"十月怀胎,一朝分娩"。分娩对于每一个孕妇是必经之路,更是妇女生命活动中一个重要的生活体验。但分娩所伴随的阵痛，也使许多未来妈妈们闻而生畏，纷纷要求剖宫产术，致使因心理和社会因素的破宫产率呈上升趋势。同时因为分娩过程中逐渐增强的宫缩所带来的剧烈疼痛，也导致许多孕产妇产生一系列的心理问题，如紧张、焦虑、颓丧、抑郁、恐惧等，甚至由于这些不良的心理状态而造成的对产妇、胎儿或新生儿以及家庭的不利因素和不良反应。硬膜外分娩镇痛是近几年在欧美国家产科应用较广泛无痛分娩的方法之一，近两年我国也开始进行硬膜外分娩镇痛的研究和使用。我院对48例自愿接受硬膜外分娩镇痛的产妇进行了局麻药和麻醉性镇痛药的使用、分析和护理，收到了满意的效果，现报道如下。1 临床资料和方法1．1资料来源选择在本院产科住院分娩的足月单胎、头位、初产、产前检查确认可以经阴道分娩、自愿要求药物镇痛分娩孕妇48例作为镇痛组，根据使用不同镇痛剂随机分成四组（n=12）：B组（0.2%布比卡因）、R组(0.2%罗哌卡因)、RF组(0.1%罗哌卡因+芬太尼2μg.ml-1间断注药)和RFC组(0.1%罗哌卡因+芬太尼2μg.ml-1持续注药)。选择同期行分娩镇痛的孕妇48例作为对照组，入选条件与镇痛组相同。1．2镇痛组实施方法：镇痛组的孕妇临产后宫口开至3cm时，经L2-3行硬膜外腔穿刺置管3cm。首次剂量8-12ml，其中5ml为试验剂量，5min后无异常，则将首量注完。B组、R组和RF组按需追加5-8ml/次，RFC组在用首量后半小时，用输液泵将维持量以5-7ml/h的速度持续硬膜外输入。各组均在宫口开全后（10cm）停药。对照组孕妇不用任何镇痛药。1．3观察项目1．3．1镇痛程度用视觉模拟评分（VAS），以0-100分计，0为完全无痛，100为疼痛难忍。1．3．2对产程的影响比较镇痛组和对照组各产程持续时间、总产程和分娩方式（即阴道产或剖宫产，阴道产又分自然分娩和阴道手术产）的比较。1．3．3出血量的估计包括产时和产后的出血量估计，采用称重法和盆接法。1．3．4对母体和胎儿或新生儿的影响监测母体的血压、对胎儿宫内窘迫（羊水的色和质）、新生儿Apgar评分、产后恢复以及有无麻醉副作用等进行比较。1．4统计学方法t检验与x2检验，p<0.05为差异有显著性。2 分析与结果2．1临床资料的结果两组孕妇年龄和孕周均无差异（p>0.05）。2．2镇痛效果孕妇在用药后镇痛效果均确切，用药前孕妇的VAS评分为在85.3±11.8；用药后的VAS评分为33.4±12.7，较用药前明显降低（p<0.01有显著性差异）。2．3对产程和分娩方式的影响比较2．3．1各产程时间的比较（见表1） 本研究中，镇痛组与对照组在各产程持续时间上无统计学差异，表明分娩镇痛对产程无明显影响（见表1）。表1 两组在各产程时间上比较2．3．2分娩方式上的比较（见表2）镇痛组与对照组在自然分娩率、阴道手术率和剖宫产率上无明显差异（见表2）。表2 两组在分娩方式上的比较2．4出血量的比较两组产妇在产时和产后的出血量经统计无明显差异，均无因宫缩乏力引起的产后出血发生。2．5母体和胎儿或新生儿的影响方面比较监测两组母体的血压无明显变化；两组在胎儿宫内窘迫（羊水的色和质）的比较（见表3）。表3 两组胎儿发生宫内均迫方面的比较从表3得到：两组胎儿发生宫内均迫上无明显差异，甚至相对镇痛组的胎儿宫内窘迫率略低于对照组，示分娩镇痛未对胎儿造成不良影响；同时从两组新生儿的Apgar评分无明显差异，（出生1分钟均在8-10分、出生5分钟均在10分）也证实了这一点。镇痛组产妇产后恢复良好，无一例发生尿潴留、下肢感觉运动障碍等麻醉副作用以及硬膜外并发症。3 护理3．1 提供信息，利于孕妇的选择和分娩镇痛的实施 硬膜外分娩镇痛在我国尚处起步阶段，由于有文献报道：分娩镇痛有致第二产程时间延长及阴道助产率增高的两大副作用[1-3]。故在与孕妇的宣传介绍中, 除了介绍分娩镇痛的的良好镇痛效果及对胎儿无副作用等优点外，还应做到让孕妇和家属了解副作用和可能出现的问题，让孕妇和家属知情了解，使他们能够权衡利弊自愿选择；而助产士首先了解孕妇产前检查和本次住院检查情况，包括身高、体重、孕产次、骨盆的内外测量、胎儿大小、软产道情况、手术史以及有无合并症或并发症等，并协作麻醉科医师了解孕妇有无神经系统及脊柱异常的病史，同时观察孕妇的血压、呼吸、脉搏等生命体征变化情况和胎儿宫内情况。综合各种情况与产科医师和麻醉科医师一起实施分娩镇痛，以确保母儿的安全。3．2 具体细致的产前教育，利于分娩镇痛的顺利进行 由于本文镇痛组均为初产，故首先告知将要进行的每一项检查和治疗、分娩过程中包括产时每一个阶段要发生的情况和应对措施以及如何实施硬膜外分娩镇痛过程，因为实施镇痛须在孕妇临产后宫口开至3cm时，也就是说待产妇必须先经第一产程的潜伏期约需4小时左右后再实施分娩镇痛，同时告知分娩镇痛并非分娩时的一点无感觉，而是疼痛程度的明显降低和舒适度的增加。鉴于此要告知临产后可能产生的疼痛、疼痛出现的时间及持续时间，让待产妇有充分的思想准备，增加自信性和自控感。研究表明，心理准备可以增加疼痛阈值和耐受性[4]。同时向家属进行必要的宣教，如三个产程的主要过程和检查，如胎心监护、B超、肛查、会阴消毒、阴道检查以及羊膜镜的检查等；寻找适当机会介绍本院的先进设备和高质量的医疗及护理质量，让家属放心；并告知随时可以保持联系，及时告知产妇情况。3．3 建立良好的护患关系，利于有效的心理护理由于分娩过程存在许多不测和不适，许多待产妇会对分娩产生焦虑，而焦虑可能影响分娩的过程[4]。英国Dick Read医师认为焦虑产生肌肉紧张从而抑制宫颈扩张。产妇由于焦虑往往会缺乏自信、易产生无助感、并表现出失去耐心、忧虑和易哭泣等，同时会提出许多问题和要求，如我真的能自己生?生的时间会不会很长?孩子是否会有异常?我爱人是否可以进来陪我等等。这时护士要学会倾听，认真耐心地听取待产妇叙述和提问，适时给与帮助和鼓励，让产妇感觉有一个值得信赖的朋友。助产士要富于同情心，要换位理解，接受待产妇的各种行为表现，不向待产妇提要求，真诚地陪伴在待产妇身边，用温和的语气予以交流，这样待产妇容易接受，便于进行心理疏导，更利于消除不良的心理因素，减轻焦虑程度以及或避免焦虑的发生。3．4 配合正确的膳食营养活动，利于产妇的体力支持和恢复对于对照组的孕产妇在产程过程中和产后的饮食上主张尽可能的多摄取一些清淡而富有营养的各种饮食，包括固体食物；在活动和休息方面，应鼓励待产妇在白天宫缩不强时多下床活动，利宫口扩张和先露下降；在夜间利用宫缩间隙睡眠，利于保存体力；卧位以待产妇舒适为准，鼓励左侧卧位；产后鼓励尽早下床活动。但镇痛组的待产妇，由于硬膜外穿刺置管麻醉的需要，在饮食上应注意在正式临产即第一产程开始尽可能的提供一些高蛋白、富含维生素和营养丰富的流食，如蛋汤、鱼汤、饮料（不含气体的）等；根据待产妇的胃口，适当予以半流食，如面条、馄饨、水果等，以免麻醉反应引起的恶心呕吐；产后4-6小时内尽可能予以适量的高能量半流食，指导家属不要一下子给与过多的食物，并以卧床休息为主，以减少体位性低血压的发生；6小时后可逐渐增加各种营养丰富的饮食，根据情况适当下床活动,但注意缓慢适应地转变体位,如可以先半卧位5-10min,然后改坐位并使双腿床边下垂适应片刻后下床，以防体位性低血压的发生(本文无一例发生)；同时注意蛋白质的摄入量15-20g/d（授乳者25--30g/d）；由于产妇出汗多，故应多饮水；多吃含纤维食物，以利于保持大便通畅。3．5 及时有效的产时观察和指导，利于产程的顺利进展3．5．1 第一产程的观察和护理加强对第一产程的活跃期观察，及时给与待产妇信息，增强其信心；同时给与麻醉科医师产程进展的情况，配合麻醉科医师进行操作前准备的工作，如安置胎心监护以持续监测胎心和宫缩的变化、安置心电监护仪以监测心率、心律、血压和氧饱和度等的情况、根据待产妇心功能情况开始补液（平衡液500ml）并调节静脉补液点速、放置实施硬膜外麻醉导管的最佳体位，同时运用转移注意的方法来分散待产妇的注意力，以利硬膜外置管的实施，减少待产妇的痛苦。当麻醉镇痛药缓慢注入，随着待产妇的VAS评分显著下降（VAS均值85.3±11.8下降至33.4±12.7），待产妇会感觉轻松并显得安静，同时由于劳累使倦意加深，有大多数待产妇会进入浅浅的梦想。这时助产士绝对不能放松警惕，密切观察宫口扩张和先露下降情况（1-2小时行1次肛查，必要时行阴道检查）以及胎心和宫缩的变化，适当正确运用引产手段以免意外的发生，随时协助完成基础护理（包括皮肤和会阴的清洁），并及时和家属取得联系使他们放心。3．5．2 第二产程的观察和接生文献报道， 由于镇痛药物的作用，产妇在第二产程中宫缩可仍保持无痛，而局麻药浓度降低，对保持产妇在第二产程中用力屏气非常有利。故第二产程开始，麻醉科医师即停止使用麻醉镇痛药，这样有利于产妇有效的使用腹压，以易于减少第二产程延长的发生。此时，有些对痛阈比较敏感的产妇会感觉疼痛渐明显，同时随着宫缩往往会不由自主向下屏气。如果用力不当，易引起子宫收缩乏力，影响产程进展而至第二产程延长。这时助产士应正确指导产妇在宫缩是向下排便式屏气，宫缩间隙时学会全身肌肉放松，利于体力恢复，并加速产程的进展。同时准备好接生用的产包、一次性敷料和接生衣，以及产妇的会阴消毒和体位等准备工作；并且检查新生儿急救与复苏的装置备用完好状态，及时正确有效完成接生工作；随时关心产妇及时给与心理支持；正确进行新生儿Apgar评分和护理，以防新生儿意外的发生。本文病例无一例发生新生儿窒息。3．5．3 第三产程的观察和预防出血措施的实施胎儿娩出后进入第三产程，此时首先正确及时使用催产素（宫底注射催产素10μ和静脉点滴5%GS500ml+催产素20μ），以促进子宫收缩；其次接生者使胎盘及时完整的娩出，巡回护士协助麻醉科医师拔除硬膜外导管，用安儿碘消毒后以无菌小纱布加压覆盖并与固定，注意穿刺点的保护；最后巡回护士应在30min内将新生儿抱至产妇身边，按时完成早吸允和早接触工作，以促进子宫收缩和母子感情的加深；同时正确估计出血量，本文镇痛组无一例发生产后出血。 3．6 及早采取预防措施，利于分娩镇痛的成功由于麻醉药物和镇痛药物本身存在一些不良反应，也曾使一些待产妇和家属出现一些担忧，不过有文献报道，低浓度局麻药配伍镇痛药联合应用，即可缩短起效时间、加强镇痛作用，又可减少两种药物各自的用量，减少副作用的发生。本文所使用的麻醉镇痛药均为低浓度小剂量，但医务人员在介绍成功病例时，更应采取一些有效的预防措施。如在人们的观念中认为镇痛药可能引起宫缩乏力，其实不然。有文献报道，分娩镇痛在镇痛效果好的基础上，还可缩短第一产程，尤其使用0.125%布比卡因辅以0.0002%芬太尼药物在第二产程时间及阴道助产率与对照组基本一致[5]。本文镇痛组48例由孕妇分别使用了4组不同镇痛药物，经我院麻醉科医师临床应用也无一例发生宫缩乏力。在实际使用中还应加强对宫缩的观察，必要时可使用小剂量的催产素进行引产，注意催产素点滴的使用事项和观察重点，以防子宫强直收缩，导致子宫破裂发生。其次使尿潴留的发生，分娩过程中膀胱受压所至的粘膜水肿充血、肌张力降低及会阴伤口疼痛，可导致尿潴留；加上用药后的膀胱肌的麻痹，也可导致尿潴留的发生。护士应及时协助产妇排尿，同时可配合以下的一些方法促排尿，如用温水冲洗会阴部、用温热毛巾敷下腹部及听流水声刺激尿意等方法，必要时予以导尿,本文无一例发生尿潴留。皮肤瘙痒、恶心、呕吐是麻醉镇痛药常见的不良反应，本文病例除有2例发生恶心、呕吐外，无一例发生皮肤瘙痒。不过在对有恶心症状的产妇护理中，应注意防止窒息的发生并随时保持口腔的清洁舒适，减少不良刺激。4 小结分娩镇痛一直是国内外医学界中产科医师和麻醉科医师十分关注的课题，同时也是许多未来妈妈们非常感兴趣的问题。而如何使分娩镇痛达到最理想的效果，采取有效的护理手段，真正地为孕产妇服务，从心理、生理、社会和环境上为她们创造舒适的心境、健康的身体以利顺利自然分娩的内外环境是产科助产、护理专业研究的方向。作为产科的护理人员应积极投入，为提高自然分娩率而努力。本文就人们关心的分娩镇痛术的护理上，进行了分析总结，以供护理同行们的参考和探讨。