天疱疮，1例寻常型天疱疮并发脓毒症患者的护理|天疱疮，1例寻常型天疱疮并发脓毒症患者的护理

天疱疮，1例寻常型天疱疮并发脓毒症患者的护理

更新时间：2011-03-16 22:22:51

天疱疮是一慢性、复发性、严重性表皮内棘刺松解性大疱性皮肤病。其疱壁薄，易破溃，破溃后易引起皮肤感染。天疱疮好发于青壮年，皮损多见于头面部和躯干，主要给予大剂量类固醇激素治疗［1］。脓毒症是指感染引起的全身性炎症反应，体温、循环、呼吸有明显的改变者，用以区别一般非入侵性的局部感染［2］。我院收治了1例寻常型天疱疮并发脓毒症的患者，在疾病转归过程中给予针对性的护理，效果满意，现将相关护理报告如下。

1 病历摘要

患者，女，32岁，农民。3个月前，无明显诱因胸部出现红斑、瘙痒，抓后局部出现糜烂，日晒后皮损增多，播散至背部。当地医院诊断为“天疱疮”。疗效不佳，病情加重，头面、躯干、四肢出现水疱、大疱伴糜烂、高热（39℃～40.5℃）。于2005年7月14日收入我院治疗。入院后行病理及相关检查诊断为寻常型天疱疮并发脓毒症。给予大剂量类固醇激素、免疫抑制剂和敏感抗生素静滴等治疗。3周后体温降至正常，无新发皮疹，疮面逐渐趋于愈合。住院期间血压平稳，血糖升高。

2 护理体会

2.1 预防和控制感染患者皮损面积较大（约占全身面积的65%），治疗上应用大剂量激素，为防止病情进一步恶化，安排患者于单间病室，采用暴露疗法，保持室内温度在18℃～20℃（换药时室内温度在28℃～30℃）。病室紫外线消毒早晚各1次，每次30～60min。保持室内空气新鲜，定时通风，每日2次使用1000mg/L含氯消毒液清洁地面、擦拭物品［3］。同时严格限制探视人员数量及探视时间、次数。

注意观察体温变化、口腔黏膜及皮肤有无感染，有无咳嗽及肺部啰音等情况；注意保暖，避免受凉感冒；3%碳酸氢钠三餐后漱口，制霉菌素胶浆外用口腔糜烂处，氟康唑口服以防口腔真菌感染；每2h翻身1次，每天拍背1次。遵医嘱给予万古霉素、舒普深静滴。

2.2 皮损护理用消毒剪将皮损部位的毛发（包括头发和阴毛）紧贴根部修剪干净。对于直径＜1cm或疱液较少、陈旧性的水疱，让其自行吸收。对于直径＞1cm的水疱，经安尔碘消毒后用无菌注射器在水疱最低位穿刺、抽吸。对于糜烂破溃的皮损则根据皮损分泌物培养的结果，选用0.1%雷佛奴尔液清洗皮损。用眼科弯镊将皮损表面的分泌物、浮痂、坏死组织形成的伪膜一一去除干净。外喷新霉素乳剂，将鹅颈灯置于30cm外照射15min后外喷表皮生长因子（金因肽）。受压部位的皮损用呋喃西林软膏做成的油纱外贴。非受压部位的皮损外涂呋喃西林软膏（约2mm厚），人为的建立皮肤屏障，隔离外源性细菌感染。输液时，扎压脉带的部位先用3～4层纱布裹住，请另一位护士将压脉带交叉抓住，避免尼氏征现象的发生。

2.3 黏膜护理（1）眼睛的护理：入院当天外涂金霉素眼膏以软化眼部周围厚痂，待痂皮软化后，每日以0.1%雷佛奴尔液清洗皮损，生理盐水湿敷眼部每日2次，外涂金霉素眼膏每日2次。（2）口腔护理：患者口腔有多个黄豆大小的糜烂面，疼痛明显。每日常规用生理盐水棉球为患者行口腔护理2次，进食时糜烂处贴口腔溃疡膜以缓解疼痛。（3）会阴护理：患者的会阴部及肛周皮肤有糜烂，为预防感染及促进皮损愈合，每日2次用0.1%雷佛奴尔液行会阴护理（白天换药时和晚间临睡前）。嘱患者每次便后用无菌纱布擦拭，大便后用0.1%雷佛奴尔液棉球清洗。

2.4 高热护理每4h测体温1次，体温超过38.5℃时，给予冰袋置于颈部、额头无皮损处降温；指导患者多饮水，每日至少3000ml；加强口腔护理，饮食前后漱口，口唇干燥时，涂以稀甘油；必要时遵医嘱给予百服宁口服；注意保暖，及时更换衣物。

2.5 饮食护理由于患者皮损面积大、渗液多，蛋白质流失、消耗较大，易导致营养不足，从而影响皮损的愈合。因此应鼓励患者多喝水，给予高蛋白、高维生素、易消化的流质饮食。同时因患者有药物性血糖升高，向患者说明饮食疗法是控制血糖的基本措施，嘱患者除食堂提供的食物外切不可自行添加含碳水化合物的点心、水果。并遵医嘱给予能全力口服，能量合剂、白蛋白、复方氨基酸输入，以提高患者的整体状态，使患者尽快恢复。

2.6 药物副作用的观察及护理皮质类固醇是目前治疗天疱疮的最有效药物，应尽量做到及时治疗，足量控制，正确减量，继用最小维持量［1］。患者住院期间使用甲强龙80mg 14天，继用地塞米松15mg 34天并加用得保松2支。在护理中加强了对激素副作用的观察和护理。（1）血压升高：检测血压1次/d；嘱患者注意放松、休息，避免精神紧张；告知患者如头晕、失眠、乏力等症状即时通知工作人员；改变体位时避免过急。（2）血糖升高：每日检测空腹及三餐后2h血糖；向患者讲解有关糖尿病的相关知识；严格控制饮食；遵医嘱给予达美康口服，胰岛素皮下注射。（3）电解质紊乱：观察患者有无缺钾缺钙的症状，如腹胀、乏力、腰酸背痛等；指导患者多食用含钾高的食物如橘子，含钙高的食物如牛奶；监测血钾、血钙，每周1次；遵医嘱给予钙尔奇-D口服，10%氯化钾加入液体中静滴。（4）消化道出血：观察大便的颜色、性状、量；监测血压的变化；遵医嘱给予奥克口服，以减少胃酸分泌；进食易消化的流质饮食。

2.7 心理护理患者由于起病急、进展快，表现为精神紧张、情绪悲观，护士在护理过程中，注意动作软柔，关爱患者。用通俗易懂的语言向患者讲解疾病的相关知识，帮助患者树立战胜疾病的信心，消除顾虑，积极配合治疗。根据患者爱干净和整洁的生活习惯，保持床单位和患者全身的干净整洁，帮助患者保持良好的心态。

2.8 出院指导向患者讲解激素的正确减量，继用最小维持量的重要性。回当地医院治疗，继续现有的治疗方案。嘱患者注意休息，避免感染，忌食葱、蒜、姜等。

总之，天疱疮是极为严重的疾病，可危及生命。治疗的成功与否，护理工作同样起着决定性的作用。需要护士用娴熟的护理专业技术和切实有效的护理措施，为患者服务。