一、电烧伤

由热力所引起的组织损害统称烧伤(burn)，如火焰、热液、热蒸气、热金属等等。由电、化学精力所致的损害，也属烧伤范畴，因有某些特性，将另节叙述。

重度烧伤:烧伤总面积310o-500o;或111“烧伤面积11%一20肠;或u0，ul“烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤。

轻度烧伤:n“烧伤面积10%以下。

3.清创时特应留意切开减张，包括筋膜切开减压。虽然低压电烧伤晚期坏死范畴不易确定，仍应尽早作较完备的探查，切除坏死组织，包括可疑的间生态组织(肌肉色调改变，切割时延伸性减弱)，当组织缺损多，肌键、神经、血管、骨骼已表露者，在完备清创后，使用皮瓣修复。对坏死范畴难以确定，可以异体皮或异种皮姑且覆盖，2^-3天后，再行探查，接续清创，创造条件植皮。在察看过程中，应濒临留意继发性出血。床旁常备止血带与止血包，因这类病人可在静卧或酣睡时，血管悄悄分裂，大量出血而致休克，遇此状况，应找到分裂血管，在其近心端高位健康血管处结扎。

(1)解蛇毒中成药，用广州蛇药、上海蛇药、南通(季德胜)蛇药等，可以外敷或以蛇药外敷伤口四周。一些别致草药，如白花蛇舌草、半边莲、七叶一枝花等也有解毒感召。

2.保护受伤部位在现场附近，创面只求不再净化、不再损害，可用清洁敷料或布类保护，或行复杂包扎后送医院从事。防止用有色药物涂抹，增多随后深度鉴定的困难。

一、伤情鉴别

(二)净化期烧伤水肿收受吸收期一起头，净化就降落为重要摩擦。浅度烧伤如晚期创面从事不当，此时可涌现创周炎症(如蜂窝织炎)。重大烧伤由于阅历休克的打击，全身免疫功能途于低迷形态，对病原菌的易感性很高，晚期发作全身性净化的几率也高，且预后也最重大。我国救治烧伤的一条重要阅历，即及时改正休克，就有抗净化的含义。

2.液体复苏补液量不克不及按照其概况烧伤面积计算，对深部组织损害应充分估计。由于肌肉和红细胞的广泛损害，必将释放大量的血红蛋白和肌红蛋白，在酸血症的状况下，很易堆积于肾小管，导致急性肾衰。为此，晚期补液量应高于平凡烧伤;弥补碳酸氢钠以碱化尿液;还可用甘露醇利尿，每小时尿量应高于平凡烧伤的尺度。

蝎鳌伤后应部门冷敷，鳌伤处近心端绑扎，口服及部门使用蛇药片。鳌伤处消毒后，在部门麻醉下切开伤口，取出残留的钩刺。伤口以弱碱性液体或高锰酸钾液荡涤。以30a依米丁1ml溶于5ml注射用水后作伤处注射。全身症状重时，应补液、地塞米松静脉注射、肌注抗蝎毒血清，并赐与对症支撑医治。部门组织坏死或有净化时可使用抗生素。

第四节咬鳌伤

(三)大面积l。烧伤的植皮术当大面积创面植皮自体供皮区短少时，可采纳自体皮与异体皮混植的方式。异体皮分为同种异体皮和异种皮。同种异体皮来自自愿提供皮肤的人体或别致的尸体;异种皮多取自小猪皮。异体或异种皮虽终极将被倾轧，但可起到过渡性覆盖感召。同种异体皮姑且覆盖的感召在3周摆布，异种皮2周摆布，在过渡期，自体皮片可博得增生、疏散的时候。常用方式有:

四、现场抢救、转送与初期从事

儿童头大，下肢小，可按下法计算:头颈部面积=c9十(12一年龄)〕%，双下肢面积=c46一(12一年龄)〕%(表14-1)。别的，不论性别、年龄，病人并指的掌面约占体概况积loo，如医者的手掌大小与病人附近，可用医者手掌估算，此法可帮手九分法，测算小面积烧伤也较便捷(图14-2)。

(1)轻度烧伤重要为创面从事，包括清洁创周健康皮肤，创面可用1，1000苯扎澳钱或1:2000氯己定轻洗、移除异物，浅11。水疤皮应予生存，水疤大者，可用消毒空针抽去水疤液。深度烧伤的水疤皮应予清除。如果用包扎疗法，内层用油质纱布，外层用吸水敷料匀称包扎，包扎范畴应逾越创周5cm。面、颈与会阴部烧伤不符合包扎处，则予表露。平凡可不消抗生素。

临床表现与诊断重要表现为①心率增快、脉搏粗壮，听诊心音低弱。②血压的变化:晚期每每表现为脉压变小，随后为血压下降。③呼吸浅、快。④尿量平添是低血容量休克的一个重要标记，成人每小时尿量低于20ml常示血容量短少。⑤口渴难忍，在小儿特别明显。⑥焦躁不安，是脑组织缺血、缺氧的一种表现。⑦周边静脉丰裕不良、肢端凉，病人诉畏冷。⑧血液化验，常涌现血液浓缩(血细胞比容低落)、低血钠、低蛋白、酸中毒。

小面积浅11“烧伤清创后，如水疤皮完整，应予生存，只要抽去水疤液，消毒包扎，水疤皮可充当生物敷料，保护创面、减痛，且可加快创面愈合。如水疤皮已撕脱，可以无菌油性敷料包扎。除非敷料浸润、有异味或有其余净化迹象，不消每每换药，免得损害重生上皮。如创面已净化，应勤换敷料，清除脓性分泌物，保持创面清洁，多能自行愈合。

(肖光夏)

(吴文溪)

(1)滚轴式切皮刀取皮法(2)鼓式切皮器取皮法

3.全厚皮片包括皮肤的全层。存活后排场、弹性、功能濒临平凡皮肤、耐磨性好。适用于手掌、足底与面颈部的创面修复。

三、虫鳌伤

(一)急性体液渗出期(休克期)组织烧伤后确立即反应是体液渗出，平凡要接续36^48小时。小面积浅度烧伤，体液的渗出量无限，颠末人体的代偿，不致影响全身的有用循环血量。烧伤面积大而深者，由于体液的大量渗出和其余血液能源学的变化，可急剧发生休克。烧伤晚期的休克基本属于低血容量休克，但与平凡急性失血分歧之处在于体液的渗出是逐步的，伤后2-3小时最为急剧，8小时达高峰，随后逐步减缓，至48小时渐趋回复复兴，渗出于组织间的水肿液开始收受吸收，临床表现为血压趋势稳定，尿液开始增多。、正是按照上述规律，烧伤晚期的补液速率应放肆先快后慢的准绳。

临床表现部门冻伤后皮肤苍白发凉、麻痹或丧失知觉，不易鉴别其深度。复温冻融后可按其损害的分歧水中分为四级。

特重烧伤:烧伤总面积50%以上;或m。烧伤20%以上;或存在较重的吸人性损害、复合伤等。

(一)蜂鳌伤(beesting)蜜蜂和黄蜂的尾刺连有毒腺，鳌人时可将蜂毒注人皮内，引起部门与全身症状。蜜蜂鳌后，部门涌现红肿、痛楚伤心，数小时后可自行消退。如蜂刺留在伤口内，可引起部门解脓。黄蜂蜂毒的毒性较剧烈，鳌伤后部门肿痛明显，可涌现全身症状，伤口平凡不留蜂刺。群蜂鳌伤后症状重大，除皮肤红肿外，另有头晕目眩、恶心呕吐，面部浮肿、呼吸困难、焦躁不安，涌现昏倒、休克致使沦陷。对蜂毒过敏者，纵然单一蜂鳌也可激发重大的全身反应。

(一)平凡从事准绳立即开脱被化学精力浸渍的衣物，接续大量净水冲洗，时候应较长。特应留意眼部与五官的冲洗，因损害后可因而致盲或其余效果。抢救时使用中和剂并非上策，除耽搁时候外，还可因镇静中浓度筛选不当或中和反应中产热而加重损害。晚期输液量可稍多，加用利尿剂以排出毒性精力。已明确为化学毒物致伤者，应选用照应的解毒剂或对抗剂。

深n“烧伤:伤及皮肤的真皮层，介于浅n“和m。之间，深浅不尽分歧，也可有水疤，但去疤皮后，创面微湿，红白相间，痛觉较愚钝。由于真皮层内有残余的皮肤附件，可赖其上皮增殖构成上皮小岛，如不净化，可交融修复，需时3-4周。但常有瘫痕增生。

烧伤净化以是突出，除由于有广泛的皮肤屏障的粉碎、大量坏死组织和渗出构成了微生物优良的培养基外，我国烧伤使命者早在60年月初即察看到并提出肠源性净化的观点。测验测验证明，重大烧伤虽伤在体表，肠粘膜屏障有明显的应激性损害，肠道微生物、内毒素等均可移位，肠道可成为一个重要的内源性净化的来源。对重大烧伤伴有重大休克、未能及时液体复苏的病人，尤应留意。吸人性损害后，继发肺部净化的几率高。永劫分静脉输液，静脉导管净化是最稀有的医源性净化。

医治

做作界中可以进监犯类构成损害的动物数以万计，动物操纵其牙、爪、角、刺等袭击人类，咬、抓、刺、撕构成机体分歧程度的咬伤、鳌伤和其余损害。咬、鳌伤构成人体软组织扯破、挫压、毁损，致使伤及骨、枢纽关头、内脏;创口有较多的损害组织以及异物存留，加上动物口腔、唾液、爪甲以及状况中病菌的净化，可激发各种净化。除了平凡化脓性净化外，‘还可引起破感冒、气性坏疽等尤其净化，狂犬病、黄热病等盛行症也经由咬鳌伤传播。别的，毒蛇咬伤、足节动物鳌刺的同每每注入毒素，可引起中毒致使沦陷，因而理当高度重视。

(2)中、重度烧伤应按下列程序从事:①简要领会受伤史后，记录血压、脉搏、呼吸，留意有无呼吸道烧伤及其余归并伤，重大喊吸道烧伤需及早行气管切开。②立即建立静脉输液通道，开始输液。③留置导尿管，察看每小时尿量、比重、ph，并留意有无血红蛋白尿。④清创，估算烧伤面积、深度(应绘图表现)。特别应留意有无111“环状焦痴的压迫，其在肢体部位可影响血液循环，躯人民可影响呼吸，应切开焦痴减压。⑤按烧伤面积、深度制定第一个24小时的输液计划(参后)。⑥广泛大面积烧伤平凡采纳表露疗法。

诊断烧伤全身性净化发生时，临床总有一些突然变化的迹象，凡床旁有接续察看的基础，不难发觉。如:①性格的改变，初始时仅有些兴奋、多语、定向妨碍，继而可涌现幻觉、毒害空想，致使大喊大叫;也有表现对四周冷淡。②体温的骤升或骤降，波动幅度较大((1-2`c)。体温骤升者，起病每每伴有寒战;体温不升者常示为革兰阴性杆菌净化。③心率加快(成人常在140次/分以上)。④呼吸急促。⑤创面骤变。常可一夜之间涌现创面生长阻碍、创缘变锐、凋谢、出血坏死斑等。⑥白细胞计数骤升或骤降。其余如尿素氮、肌配清除率、血糖、血气综合都可以变化。

净化的威逼将接续到创面愈合。烧伤的特点是广泛的心理屏障损害，又有广泛的坏死组织和渗出，是微生物优良的培养基。热力损害组织，先是凝聚性坏死，随之为组织消融，伤后2-3周，组织广泛消融阶段，又是全身性净化的另一峰期。与此同时，与健康组织交界处的肉芽组织也逐步构成，坏死组织如能及时清除或引流，肉芽组织屏障多数在2周摆布构成，可制约病原菌的侵人。如从事不当，病原菌可侵人邻近的非烧伤组织。大面积的侵人性净化，痴下组织菌量常逾越105/g，菌量接续增多，可构成烧伤创面脓毒症。创面表现晦暗、糟烂、突出，涌现坏死斑，纵然细菌未侵人血液，也可致死。为此，近年多采纳晚期切痴或削痴手术，及时皮肤移植以灭绝创面。当创面基本修复后，并发症明显平添。

二、冻结性冷伤

4.重视形态、功能的回复复兴。

(二)酸烧伤较稀有的酸烧伤为强酸(硫酸、盐酸、硝酸)。其共同特点是使组织蛋白凝聚而坏死，能使组织脱水;不构成水泡，皮革样成痴，平凡不向深部腐化，但脱痴时候延缓。抢救时用大量净水冲洗伤处，随后按平凡烧伤从事。

在从事大面积m“烧伤自体皮重大短少的方面，研讨如何延长异体皮的存活时候，另有体外培养人表皮细胞与含表皮细胞与真皮组织的复合皮，以及当代的组织工程技术，均值得关切。

防治烧伤全身性净化的成功防治，关键在于对其净化发生和成长的规律性相熟。应相识烧伤休克和净化的外在接洽，及时自动地改正休克，掩护机体的防御功能的重要性。应相熟烧伤净化途径是多渠道的，包括外源性与内源性以及静脉导管净化等，才能全面予以防治。

(二)烧伤深度的识别采纳三度四分法，即分为工“、浅且“、深u0，iiio.oio、浅n。烧伤平凡称浅度烧伤;深11。和111“烧伤则属深度烧伤。组织损害层次见图14-30

(吴文溪)

损害机制电接触烧伤有较多特性。因电流一电压/电阻，电压越高，电流强度越大;电流导人人体后，因分歧组织的电阻分歧(依大小顺序为骨、脂肪、皮肤、肌键、肌肉、血管和神经)，部门损害程度有所分歧。如骨骼的电阻大，部散发生的热能也大，以是在骨骼四周可涌现“套袖式”坏死。体表的电阻又因皮肤的厚薄和干湿状况而异。如手掌、足掌因角质层厚，电阻也高;皮肤潮湿、出汗时，因电阻低，电流易颠末，迅速沿电阻低的血管运行，全身性损害重;反之皮肤单调者，部门因电阻高，损害也较重，但全身性损害绝对加重。“人口”处邻近的血管易受损害，血管进行性栓塞常引起有关组织的进行性坏死和继发性血管分裂出血。电畅通过肢体时，可激发激烈挛缩，枢纽关头屈面常构成电流短路，以是在肘、腋、膝、股等处可涌现“跳跃式”深度烧伤。别的，交流电对心脏损害较大，电畅通过脑、心等重要器官，效果较重。

1.现场抢救立即堵截电源，或用不导电的物体拨离电源;呼吸心跳骤停者，立即进行心肺复苏;复苏后还应留意心电监护。

2.深度烧伤组织是全身性净化的重要来源，应晚期切除，自、异体皮移植覆盖;

i“烧伤:仅伤及表皮浅层，生发层健在，再生才能强。概况红斑状、单调，烧灼感，3-7天脱屑病愈，短期内有色素岑寂。

七、创面从事

(肖光夏)

净化是救治烧伤中突出的成就。据我国几所军医大学9329例烧伤病例的综合，烧伤沦陷缘由中，净化居首位(占51.8%);外洋一烧伤核心的综合:大面积烧伤沦陷病例中，死于净化者占7500。净化如未能放肆，其成果是内脏并发症陆续不断，终因脓毒性休克、多器官功能衰竭而沦陷。

(3)创面净化重或有深度烧伤者，均应注射破感冒抗毒血清，并用抗生素医治。

、临床表现毒蛇咬伤后，部门伤处痛楚伤心，肿胀延长迅速，淋巴结肿大，皮肤涌现血疤、痕斑、致使部门组织坏死。全身茁壮、口周感想非常、肌肉震颤，或是发热恶寒、焦躁不安，头晕目眩、语言不清，恶心呕吐、吞咽困难，肢体软瘫、键反射流逝、呼吸抑制，最初导致循环呼吸衰竭。部分病人伤后可因广泛的毛细血管渗漏引起肺水肿、低血压、心律失常;皮肤粘膜及伤口出血，血尿、尿少，涌现肾功能不全以及多器官衰竭;化验查抄可见血小板、纤维蛋白原平添，凝血酶原时候延长，血肌配、非蛋白氮增高，肌醉磷酸激酶增多，肌红蛋白尿等非常改变。

(四)磷烧伤有其特点。磷与空气接触即自燃，磷是细胞浆毒物，吸收后能引起肝、肾、心、肺等脏器损害。抢救时应将伤处浸人水中，以隔绝氧气，切忌表露于空气中，免得接续熄灭。应在水下移除磷粒，用1%硫酸铜涂布，可构成无毒性的磷化铜，便于识别和移除。但必须放肆硫酸铜的浓度不逾越100，如浓度过高，反可导致铜中毒。忌用油质敷料，因磷易溶于油脂，而更易吸收;适用3写^}5%碳酸氢钠湿敷包扎。深度创面尽早切除与植皮。

第一节热力烧伤

兽咬伤(animalbite)较为稀有，宠物、家畜、野兽均可以咬伤人体，以犬、猪、马、猫、鼠咬伤多见。利齿咬伤伤口深细，四周组织常有分歧程度的挫裂损害;动物口腔内菌种多、菌量大，稀有有放线菌、类杆菌、肠杆菌、破感冒杆菌、消化道球菌等，伤口净化重大;异物也常被带人伤口，容易继发净化。咬伤后伤口应立即清创，清除异物与坏死组织，以心理盐水或浓缩的碘伏液冲洗伤口，再用3%过氧化氢液淋洗;伤口应开放引流，不宜作一期缝合。注射破感冒抗毒素1500u，并赐与青霉素、甲硝哩或二代头抱菌素等抗生素防止净化。

3.全身冻伤的医治①复苏过程中起首要连结呼吸道通畅，吸氧，需要时赐与帮手呼吸。②体温低时极易涌现室颤或心跳骤停，应实行心电图监护，留意改正非常心律，需要时采纳除颤复苏办法;③胃管内热灌洗或温液灌肠有助复温;④扩充血容量防治休克，选用适当血管活性药物。静脉输注的葡萄糖盐液应加温至38℃;有酸中毒时赐与500nahc唤改正。⑤有肾功能不全、脑水肿时，可使用利尿剂并采纳照应的医治办法。

现场抢救的目标是尽快消除致伤缘由，脱离现场和进行危及生命的救治办法。

(二)皮瓣移植适用于修复软组织重大缺损，肌腿、神经、血管袒露，创底血液循环差的深度创面，特别是功能部位。可归纳综合为带蒂皮瓣移植与游离皮瓣移植两类:

1.大张异体皮开洞嵌植自体皮取整张中厚异体皮匀称开洞，洞的大小与洞距约0.5cm，张力缝合于创缘，异体皮紧贴创面，使异体皮与创底建立姑且性的循环，2天后启视，如异体皮色调优良，则可在洞中嵌植自体小皮片，随着异体皮逐步被倾轧，自体皮逐步扩增交融，平凡可扩大至6倍或更多倍(图14-5)。

防止和医治夏日及高寒地区外出，应有防寒、防水打扮。严寒状况中使命时应留意防寒保暖，手、足、耳处可外涂防冻疮霜剂。冻疮发生后部门摩擦与推拿并有利处，反可加重损害并导致继发净化。部门可外用冻疮膏，已破溃者也可涂抹含抗菌药物的软膏。使用钙通道阻滞剂有改善症状的感召。战壕足的医治应在反应性充血期或之前即开始，肢体理当尽早脱离湿冷，置于温和、单调的状况中。举高肢体、加重水肿、防止压迫，采纳改善部门与全身循环以及抗净化办法。病变重大者后期可以涌现神经、肌萎缩，足弓下降等并发症。

全身冻伤时先有寒战、皮肤红润或发给，有疲乏、无力等表现，继而肢体僵直，相熟妨碍，呼吸抑制、心跳减弱、心律失常，最初呼吸、心跳停止。如能获得及时救治，病人复温复苏后常涌现心室纤维战抖、低血压、休克，可发生肺水肿、肾衰竭等重大并发症。

防止在严寒条件下使命的职员应留意防寒、防湿。穿着宜保暖不透风，保持单调，平添体表外露，外露部位适当涂抹油脂;严寒状况下应防止久站或静止不动。进人高寒地区使命的职员，一样往常平凡应进行顺应性训练，提供高热量饮食，酒后不宜野外使命。

小面积浅表烧伤按内科准绳，清创、保护创面，能做作愈合。大面积深度烧伤的全身性反应重，医治准绳是:

4.养分的支撑、水、电解质错杂的改正、脏器功能的掩护等综合办法均属重要。养分支撑可经肠内或肠外养分，尽可以用肠内养分法，因其濒临心理、可促使肠粘膜屏障的修复，且并发症较少。

第三节冷伤

冷伤(coldinjury)是机体承受低温侵袭所引起的部门或全身性损害，分为非冻结性冷伤息争冻性冷伤(frostcoldinjury)两类。

一、非冻结性冷伤

4.其余救治办法①大面积重大烧伤晚期应防止长途转送，休克期最好就近输液抗休克或加作气管切开，必须转送者应建立静脉输液通道，途中接续输液，包管呼吸道通畅。高度口渴、焦躁不安者常示休克重大，应加快输液，只可少量口服盐水。转送路程较远者，应留置导尿管，察看尿量。②慰藉和鼓舞受伤者，使其情绪稳定。痛楚伤心剧烈可酌情使用地西伴、呱替咤(度冷丁)等一曰‘右伏点者.需0静脉用药，伯应汁意僻免抑制呼吸中枢。

病理心理全身受低温侵袭时，起首发生外周血管延伸和寒战反应，继而体温由表及里逐步低落，当核心体温下降至32℃以下，则心、脑、肾、血管等脏器功能均受损;降至28℃以下，则危害加大，如不及时抢救，可间接致死。部门接触冰点以下的低温时构成冻结伤，冻结伤分为两个时相，最初是冻伤，继之是复温后的再灌注损害。组织温度降至一2℃时，细胞外冰晶构成。随冰晶加大，间质液渗透压增高，导致细胞内脱水，蛋白变性、酶活性下降、细胞功能妨碍。如果快捷冷冻则细胞内涌现冰晶、导致细胞沦陷。毛细血管内皮粉碎、红细胞淤积，导致循环停顿。复温冻融后部门血管扩张，微循环中血栓构成，释放的氧自由基、血栓素等介质，可以进一步加剧毛细血管与组织损害。

医治液体疗法是防治烧伤休克的重要办法。病人人院后，应即寻找一较粗且易于固定的静脉行穿刺或切开，以保持一通畅的静脉输液通道，这对重大烧伤病人晚期救治无比重要。

别的，留意有无复合伤，对大出血、开放性气胸、骨折等应先实行照应的抢救从事。

1.全身性损害轻者有恶心、心悸、头晕或悠久的相熟妨碍;重者昏倒，呼吸、心跳骤停，但如及时抢救多可回复复兴。

五、烧伤休克

二、烧伤病理心理和临床分期

一、兽咬伤

(二)战壕足和水浸足(手)是手足的非冻结性损害。战壕足过去多发生于战时，是永劫分站立在1^-10℃的壕沟所引起，水浸足(手)是永劫分表露于湿冷状况中所致，较多见于海员、渔民、水田劳作以及施工职员。

皮肤移植是临床使用最多的组织移植，重要用于修复皮肤与其下的组织缺损，以及纠正内部平凡等。

第十四章烧伤、冷伤、咬鳌伤

大面积深度烧伤病人健康皮肤所剩无几，需要皮肤移植的创面大，手术医治中最大的难题是自体皮“供”与“求”的摩擦。我国粹者创用大张异体皮开洞嵌植小块自体皮;异体皮下移植微粒自体皮(见后)，以及充分操纵头皮为自体皮来源(头皮厚，血运好，取薄断层皮片5-7天可愈合，可反复切取，不构成瘫痕也不影响头发的生长)。如仍遇自体皮提供短少的困难，则大面积111“烧伤的创面可分期分批进行手术。

草酸中毒急救第十四章烧伤、冷伤、咬鳌伤，伤情鉴别最基本的要求是烧伤面积和深度，还应兼顾呼吸道损害的程度。

附:植皮术

(二)蝎鳌伤与娱蛤咬伤蝎的尾部有锋利的钩刺，蝎鳌人时尾部刺人人体，并释出毒液。蝎毒是一种神经毒，可以引起部门与全身反应。被蝎鳌后部门红肿、痛楚伤心，鳌伤部位涌现水疤，致使部门组织坏死。有焦躁不安、头痛、头晕、发热、流涎、腹痛等全身症状。重者有呼吸急促、肺水肿、消化道出血等表现。儿童被鳌重大时可以因呼吸、循环衰竭而沦陷。

i“烧伤属红斑性炎症反应，无需尤其从事，能自行消退。如烧灼感重，可涂薄层油月旨。

3.其余医治针对出血倾向、休克、肾功能不全、，呼吸麻痹等器官功能不全，采纳{照应自动医治办法。临床查抄应重视神经、心血管与血液琐屑改变，鉴别神经毒与血液毒;对于医治有指导意思。别的，医治中应防止使用中枢神经抑制剂、肌松弛剂、肾上腺素和)抗凝剂。特例使用破感冒抗毒素及抗菌药物防治净化。

1.抢救办法蛇咬伤后理当防止奔驰，现场立即以布带等物绑扎伤肢的近心端，松紧以能阻断淋巴、静脉回流为度。用3%过氧化氢或0.05%高锰酸钾液荡涤伤口，去除毒牙及污物。伤口深者，可切开真皮或以三棱针扎刺肿胀皮肤，再以拔火罐、吸乳器等抽吸促使毒液流出。将胰蛋白酶2000u加人0.05%普鲁卡因20ml作伤口四周皮肤封闭，可以降解蛇毒，平添毒素吸收。

2.由于病人伤情和个另外差别，抗休克期更应夸大严密察看，按照病人的反应，随时调解输液的速率和身分。简洁的几项察看目标是:①成人每小时尿量以30-50ml为宜，小儿每公斤体重每小时不低于1mlo②病人平静，无焦躁不安。③无明显口渴。④脉搏、心跳无力，脉率在12。次/分以下。⑤延伸压连结在90mmhg、脉压在20mmhg以上。⑥呼吸平稳。如涌现血举高、尿量少、焦躁不安等情形，则应加快输液速率。在留意输液的同时，特别应留意呼吸道的通畅。否则，只靠输液，休克期是不可能平稳的。

濒临察看伤人的犬兽，并加以断绝，若动物存活10日以上，可以肃清狂犬病。受疯犬、疯猫危害的病人理当吸收免疫医治。伤后应以狂犬病免疫球蛋白(rig，20u/kg体重)作伤口四周浸润注射。使用动物源性rig，用药前应作过敏试验;如试验阴性，应在注射肾上腺素后再赐与rig。人源制剂的rig，则不消使用抗过敏药物。采纳狂犬病疫苗主动免疫在伤后第1，3，7，14，28日各注射一剂，共5剂。如已经吸收过全程主动免疫，则咬伤后不需自动免疫医治，仅在伤后当天与第3天强化主动免疫各一次。狂犬病预后差、沦陷率高，理当加强防止。婴儿可以接种含针对狂犬病的联合疫苗，对犬猫应严加管理并实行免疫注射。

2.部门冻伤的医治复温后冻伤的皮肤应小自清洁、连结单调，举高病变部位、加重水肿;i“冻伤保持创面单调清洁，数日后可自愈。n“冻伤复温后，创面单调清洁者，可用软干纱布包扎，防止擦破皮肤、防止压迫。有较大水疤时，应在无菌条件下吸尽水疤内液体，用无菌纱布包扎;创面净化时，先用浸有抗菌药湿纱布敷，再用冻伤膏，采纳包扎或半表露疗法。li0，n。冻伤多用表露法医治，保持创面清洁，且受冻部位每天在药液中荡涤1-2次。对分界明确的坏死组织予以切除，视创面状况可植皮。对清创、抗生素医治有用者且并发湿性坏疽，或有脓毒症，则需截肢。由于发病晚期很难鉴别冷伤组织的粉碎程度，手术宜在较晚时候进行。

1.带蒂皮瓣由一带有血液提供的皮肤与皮下组织所构成，除蒂部与供皮区相连接外，其余三面均与供奖励别。此皮瓣可用于修复邻近或较远处的组织缺损。皮瓣缝合固定于缺损处后，蒂部仍与供处连接，姑且包管皮瓣的血液提供，待皮瓣与创底确实建立血液循环后(平凡需要3^-4周)，再予断蒂。皮瓣移植需细心设计，皮瓣的长宽比例最好为l:l，不宜逾越1.5"1，除非皮瓣内含有剖解学定名的动脉。

深度烧伤由于坏死组织多，组织液化、细菌定植几难防止，应正确筛选外用抗菌药物。目前证明有用的外用药有1%磺胺嗜陡银霜剂、碘伏等。外用抗菌药物只能确定程度抑制细菌生长。烧伤组织由开始的凝聚性坏死经液化到与健康组织分别，需要2-3周，在这一过程中，随时都有侵人性净化的威逼，为此近年的医治多采纳自动的手术医治，包括晚期切痴(切除深度烧伤组织达深筋膜平面)或削痴(削除坏死组织至健康平面)，并立即皮肤移植。晚期内科手术能平添全身性净化发病率，退步峻面积烧伤的治愈率，并延伸住院日。

fli“冻伤(腐化性冻伤):伤及全层皮肤或皮下组织。创面由红润变为黑褐色，感想流逝，创面四周红、肿、痛并有水疤构成。若无净化，坏死组织单调成痴，4-6周后坏死组织零落，构成肉芽创面，愈合甚慢且留有瘫痕。

3.掩护呼吸道通畅火焰烧伤常伴呼吸道受烟雾、热力等损害，特别应留意保持呼吸道通畅。归并co中毒者应移至透风处，需要时应吸人氧气。

蛇分为毒蛇与无毒蛇两大类，我国大约有50余种毒蛇，剧毒者10余种。蛇咬伤(snakebite)以南边为多。无毒蛇咬伤时，皮肤留下细小齿痕，部门稍痛，可起水疤，无全身反应。毒蛇咬伤，留下一对较深齿痕，蛇毒注人体内，引起重大中毒。蛇毒是含有多种毒蛋白、溶组织酶以及多肤的复合物。可分为神经毒与血液毒素两种。神经毒对中枢神经和神经肌肉节点有筛选性毒性感召，稀有于金环蛇、银环蛇咬伤。血液毒对血细胞、血管内皮及组织有粉碎感召，可引起出血、溶血、休克、心衰等，见于竹叶青、五步蛇咬伤。同化毒素兼有神经、血液毒素特点，如腹蛇、眼镜蛇的毒素。

二、蛇咬伤

1.迅速脱离热源如火焰烧伤应尽快脱离火场，脱去熄灭衣物，当场翻滚或是跳人池塘，熄灭火焰。互救者可就近用非易燃物品(如棉被、毛毯)覆盖，隔绝灭火。忌奔驰呼叫，免得风助火势，烧伤头面部和呼吸道。也要防止双手扑打火焰，构成重要功能的双手烧伤。热液浸渍的衣裤，可以冷水冲淋后剪开取下，强力剥脱易撕脱水疤皮。小面积烧伤立即用净水接续冲洗或浸泡，既可减痛，又可带走余热。

第二节电烧伤和化学烧伤

1.晚期补液方案按照国内多年的临床理论，常用下列输液公式:按照病人的烧伤面积和体重计算，伤后第一个24小时，每1%烧伤面积(ii，ffi，)每公斤体重应补胶体和电解质液共1.5ml(小儿2.0ml)。胶体(血浆)和电解质液(均衡盐液)的比例为0.5，1，广泛深度烧伤者与小儿烧伤其比例可改为。.75，。.75。另加以50o葡萄糖溶液弥补水分2000ml(小儿另按年龄、体重计算)，总量的一半应于伤后8小时内输人。第二个24小时，胶体和电解质液为第一个24小时的一半，水分弥补仍为2000ml。举例:一烧伤面积6000、体重50吨病人，第一24小时补液总量为60x50x1.5十2000=6500耐，此中胶体为60x50x0.5=1500ml，电解质液为60x50x1=3000ml，水分为2000ml，输人速率先快后慢。第二个24小时，胶体减半为750ml，电解质液减半为1500ml，水分仍为2000ml。紧急抢救一时无奈获得血浆时，可以使用低分子量的血浆代用品，操纵其姑且扩张血容量和溶质性利尿，但用量不宜逾越1000ml，并尽快以血浆代替。电解质液、胶体和水分应穿插输人。鉴于重大烧伤后因炎症介质的大量释放，导致毛细血管通透性的广泛增高，包括阔别烧伤部位的组织器官，在大量补液的同时，可因血液高度浓缩，血管内胶体压下降，静水压降落，而加剧渗出。细胞间隙积液将影响氧的弥散;体腔内组织水肿和积液可导致多个器官的功能妨碍乃至衰竭，近年来已屡见报道。故快捷补液时，不得不稳重，特别是幼儿。

1.及时自动地改正休克，掩护机体的防御功能，保护肠粘膜的组织屏障，对防止净化有重要意思。

别的，有些腐化性酸烧伤:如氢氟酸，其穿透性很强，能消融脂质，接续向四周和深处侵人，扩大与加深的损害感召特重。立即从事仍为大量净水冲洗，随后用5%一1000葡萄糖酸钙((0.5mi/cm，)加人1%普鲁卡因创周浸润注射，使残余的氢氟酸化剖析氟化钙，可制约其接续疏散与侵人。

(一)冻疮(chilblain)冻疮多见于夏日气温低且较为潮湿的地区;好发于手、足、耳廓及鼻尖等处。重要与病损部位反复表露于冰点以上的低温状况，且保护较差有关。表现为部门有痒感或胀痛的皮肤紫赤色斑、丘疹或结节病变，可伴水肿与水疤。病程中表皮可零落，出血、糜烂或涌现溃疡，终极构成瘫痕或纤维化。冻疮易复发，与患病后部门皮肤的慢性血管炎以及皮肤抵抗力低落有关。

医治

2.自体微粒植皮皮片的扩大重要依靠皮缘的细胞，同一壁积的皮片如分割红小片，小片愈多，周边愈大，其向四周扩大率也愈高。微粒植皮即将无限的自体刃厚皮片剪成很小的微粒(g1mm)，将微粒皮匀称怖散在切痴创面，其上覆盖以同种异体皮，微粒皮与创面之比可达1:10-20。这是自体皮奇缺时可采纳的移植术。

(2)抗蛇毒血清有单价和多价两种，对于已知蛇类咬伤可用针对性强的单价血清，否则使用多价血清。用前需作过敏试验，阴性者采纳脱敏注射法。

三、医治准绳

冻结性冷伤(frostcold1句ury)是由冰点以下低温所构成，包括部门冻伤(frostbite)和全身冷伤(又称冻僵)。部门冻伤在细胞程度上有冰晶构成，且有细胞脱水及微血管灵通等改变。气候、海拔、穿着保暖、表露时候以及组织湿化程度对冻伤的成长均有影响。全身冷伤常发生在严寒季候、高海拔地区，或是在雪崩、狂风雪等灾害状况下发生。

工“冻伤(红斑性冻伤):伤及表皮层。部门红肿、充血;有热、痒、刺痛的感想。症状数日后消退，表皮零落、水肿消退，不留癖痕。

且“冻伤(水疤性冻伤):伤及真皮。部门明显充血、水肿，12-v24小时内构成水疮，疤液呈血清样。水疤在2-3周内单调结痴，当前脱痴愈合。痴下皮肤嫩容易损害，可有轻度瘫痕构成。

切除烧伤坏死组织和皮肤移植的使命，目前多数已在净化期进行，修复期抱负只对一些残余、零散小创面的补遗性的修复，并对一些枢纽关头、功能部位进行防挛缩、平凡的办法与训练。大面积深度烧伤的病愈过程需要较长的时候，有的还需要作整形手术。

2.正确从事创面烧伤创面特别是深度烧伤创面是重要净化源，对深度烧伤的进行晚期切痴、削痴植皮，是防治全身性净化的关键办法。

二、化学烧伤

4.晚期全身使用较大剂量的抗生素(可选青霉素)。因深部组织坏死，部门供血、供氧妨碍，应特别警戒厌氧菌净化，部门应表露，过氧化氢溶液冲洗、湿敷。

临床表现机体部门永劫分表露于湿冷状况中，动脉痉挛、皮肤血管发生激烈延伸，血流滞缓、影响细胞代谢。受影响的部位最初感想缺失，经24^-48小时表露，待部门复温后，血管扩张、组织反应性充血。随之涌现感想非常与烧灼样痛楚伤心。部门涌现水肿、起疤，可构成溃疡，常伴发蜂窝织炎、淋巴结炎致使组织坏死。治愈后组织对严寒特别愚钝，受冷刺激肢端常发紫。

因电引起的烧伤有两类，由电火花引起的烧伤其素质和从事类同火焰烧草酸中毒急救第十四章烧伤、冷伤、咬鳌伤伤，本处着重介绍与电源间接接触所致的电烧伤(electricburn)o

(三)修复期组织烧伤后，炎症反应的同时，组织修复也已开始。浅度烧伤多能自行修复，深11“靠残余的上皮岛交融修复;111“烧伤靠皮肤移植修复。

医治

烧伤休克可危及生命。液体医治重在及时，而休克期是否以平稳形态度过至关重要。烧伤休克的发生时候与烧伤重洪流平接洽濒临，面积越大，深度越深者，休克发生越早越重。休克期度过不平稳者常由于补液提前、长途转送或因气道畅告竣就未予从事等。较永劫分的组织缺血缺氧，既容易激发净化，又广泛损害了多个内脏，从而影响全病程的平稳以及是否成功救治。

(三)烧伤重大性分度为了对烧伤重洪流平有一基本估计，作为设计医治方案的参考，我国常用下列分度法:

吸人性损害的诊断:①熄灭现场绝对密闭;②呼吸道刺激，咳出炭末痰，呼吸困难，肺部可以有哮鸣音;③面、颈、口鼻周常有深度烧伤，鼻毛烧伤，音响喑哑。

人院后的开端从事:轻重有别。

s床表现

3.及时改正休克，放肆净化是防治多内脏功能妨碍的关键;

n。冻伤(血栓构成与血管灵通):损害深达肌肉、骨骼，致使肢体坏死，概况呈死灰色、无水疤;坏死组织与健康组织的分界在20日摆布明显，通常呈干性坏死，也可并发净化而成湿性坏疽。部门表现相似111“冻伤，治愈后多留有功能妨碍或致残。

(一)游离皮片移植按照切取皮片的厚度可鉴别为:

111。烧伤:是全皮层烧伤致使达到皮下、肌或骨骼。创面无水疤，呈蜡白或焦黄色致使炭化，痛觉流逝，部门温度低，皮层凝聚性坏死后构成焦痴，触之如皮革，痴下可显树枝状栓塞的血管。因皮肤及其附件已全部生存，无上皮再生的来源，必须靠植皮而愈合。只有很局限的小面积111“烧伤，才有可以靠四周健康皮肤的上皮爬行而延伸愈合。

浅n“烧伤:伤及表皮的生发层、真皮乳头层。部门红肿明显，大小纷歧的水疤构成，内含淡黄色廓清液体，水疙皮如剥脱，创面红润、潮湿、痛楚伤心明显。上皮再生靠残余的表皮生发层和皮肤附件(汗腺、毛囊)的上皮增生，如不净化，1-2周内愈合，平凡不留癖痕，多数有色素岑寂。

2.解毒药物

草酸中毒抢救游离皮片的存活有赖于皮片与创面建立血液循环，以是移植的皮片需紧贴创面。开始时藉渗出的血浆精力粘附并提供养分，6-12小时后皮片和创底的毛细血管芽开始生长，24小时受区的毛细血管芽可以长人皮片，48小时血液循环逐步构成;一周摆布多能建立较好的循环。为此，游离植皮时，应包管创底无坏死组织、无积血，并匀称加压包扎，不留死腔。术后留意部门制动，启视时候刃厚皮片需2-3天，中厚与全厚皮片延长至7^10天。

娱蛤头部第一对钳足有毒腺住口，咬人时释放出毒液，引起部门红肿、淋巴结炎、淋巴管炎。大娱蛤释出毒液多，小儿被咬中毒症状重时，可有畏寒、发热、恶心、呕吐，澹妄、昏倒，致使可致任务。被娱蛤咬后，伤口应以碱性液洗涤，伤口四周组织以0.25%普鲁卡因封闭。口服及部门敷用南通蛇药。有淋巴管炎时，加用抗生素。

2.游离皮瓣移植是将一块完备游离的自体皮瓣，颠末显微内科手术，将皮瓣的静脉、动脉切合于缺损区的静、动脉，以包管该皮瓣的血液供给与静脉回流。皮瓣的设计与使用有不少新的进展，值得关切。

1.刃厚皮片含表皮和部分真皮乳头层。是最薄的一种皮片，在成人厚度约为0.15-0.25mm。移植容易存活，但存活后易延伸，耐磨性差。取皮方式可用滚轴刀(图14-4)或剃须刀片。

其余医治办法:①使用低分子右旋糖醉静脉滴注进行抗凝;口服妥拉苏林、婴粟碱等扩血管药物;部门外用血栓素酶抑制剂以及全身使用布洛芬可以改善微循环，加重血栓构成与组织损害，但要留意防止出血倾向。②按照冻伤部位可选用封闭疗法，或行交感神经阻滞术，以肃清血管痉挛和止痛。sul”以上冻伤赐与破感冒抗毒素1500-3000u肌肉注射，按照病情全身使用抗生素防止净化。④加强养分支撑，赐与高热量、高蛋白、富含多种维生素饮食。

1.抢救尽快使伤员脱离严寒状况，快捷复温。衣服、鞋袜等连同肢体冻结者，不可委曲卸脱，使用温水((40℃摆布)使冰冻消融后脱下或剪开。立即实行部门或全身的快捷复温，但勿用火炉烘烤。以冰雪拭冻伤部位不仅耽误复温并会加重组织损害。伤员应置于15^30℃温室中，将伤肢或冻僵的全身浸浴于足量的40^42℃温水中，保持水温恒定，使受冻部门在20分钟内，全身在30分钟内复温。复温以肢体红润、循环回复复兴优良、皮温达到36℃摆布为妥。体温回复复兴10分钟后神态可转为复苏，如果病人感想痛楚伤心可使用止痛剂。若无温水，可将伤员伤肢置于救护者怀中复温。对呼吸、心跳骤停者要实行胸外心脏按压和人工呼吸、吸氧等抢救办法。复温过程中肢体可涌现肌筋膜综合征，重大时可以需行肌筋膜切开术。多数冻伤者有脱水，复苏过程中输注的液体可适当加温。

(四)吸入性损害吸入性损害习惯称“呼吸道烧伤”，是较危重的部位烧伤。之以是改称为“吸入性损害”是因其致伤因素不纯真由于热力。熄灭时的烟雾含有大量的化学精力，可被吸人至下呼吸道，这些化学精力有部门腐化和全身中毒的感召，如co中毒、氰化物等等，以是在绝对封闭的火警现场，死于吸入性窒息者多于烧伤，归并重大吸人性损害者仍为烧伤救治中的突出难题。曾有学者将呼吸道烧伤者按体概况积烧伤6%增多，抱负上短少以反应其重洪流平。

蜜蜂鳌伤后只管即便革除蜂刺，部门以弱碱液洗敷，再以南通蛇药糊剂敷于伤口，并口服蛇药片。黄蜂鳌伤处部门以弱酸液冲洗或以食醋纱条敷贴，以3%依米丁(吐根碱)1ml溶于5ml注射用水后作伤处注射。蜂鳌后有全身症状重大者，应采纳照应抢救办法，有过敏反合时赐与肾上腺皮质素等抗过敏药的;有呼吸困难时，应连结呼吸道通畅并给氧;涌现休克时，则应自动抗休克医治。

2.部门损害电畅通过人体有“人口”和“出口”，人口处较出口处重。人口处常炭化，构成裂口或洞穴，烧伤常深达肌肉、肌腿、骨周，损害范畴常外小内大;没有明显的坏死层面;部门渗出较平凡烧伤重，包括筋膜腔内水肿;由于邻近血管的损害，每每涌现进行性坏死，伤后坏死范畴可扩大数倍。

非冻结性冷伤是人体接触100c以下、冰点以上的低温，加上潮湿条件所构成的损害，包括冻疮、战壕足、水浸足(手)等。

(一)狂犬病被患病动物咬伤后，患病动物唾液中携有的致病病毒，可以激发狂犬病。全世界每年有近3万人死于狂犬病，犬咬伤是重要缘由。自狂犬咬伤后到发病可有10天到数月的暗藏期，平凡为30^-60天。发病初起时伤口四周麻痹、痛楚伤心，匆匆疏散到整个肢体;继之涌现发热、焦躁、易兴奋，乏力、吞咽困难、恐水以及咽喉痉挛、伴流涎、多汗、心率快;最初涌现肌瘫痪、昏倒、循环衰竭而沦陷。

烧伤全身性净化的预后重大，关键在晚期诊断和医治。

按照烧伤病理心理的特点，病程大体分为三期，但这是回报的分期，各期之间每每彼此重叠，分期的指标是为了突出各阶段临床从事的重点。

3.抗生素的使用和筛选抗生素的筛选应针对致病菌，又贵在病菌侵人伊始，及时用药。因而，一样往常平凡应反复作细菌培养以放肆创面的菌群动态和其药敏状况，一旦发生净化，及早用药。平凡烧伤创面的病菌多为多菌种，耐药性较其余病区为高，病区内应防止穿插净化。对重大病人并发全身性净化时，可联合使用一种第三代头抱菌素和一种氨基糖昔类抗生素，从静脉滴注，待细菌学复查报告后，再予调解。需要留意的是，净化症状放肆后，应及时停药，不克不及留待体温完备平凡，因烧伤创面未修复前，确定程度的体温低落是不可防止的，敢于使用抗生素而不敢及时停用抗生素，反而导致体内菌群均衡或二重净化(如真菌净化)。

别的，广泛深度烧伤者，常伴有较重大的酸中毒和血红蛋白尿，为改正酸中毒和防止血红蛋白降解产品在肾小管的堆积，在输液身分中可增配1.25%碳酸氢钠。

(三)碱烧伤强碱如氢氧化钠、氢氧化钾等可与组织蛋白结合成复合物后，能皂化脂肪组织，皂化时可产热，接续损害组织，碱离子能向深处穿透。痛楚伤心较剧，创面可扩大、加深，愈合慢。抢救时应大量净水冲洗，冲洗时候更应延长。深度碱烧伤符合晚期切痴与植皮。碱烧伤中的生石灰(氢氧化钙)和电石(czca)的烧伤必须在净水冲洗前，先去除伤处的颗粒或粉末，免得加水后产热。

自体皮肤移植常用的两类方式:游离皮片移植和皮瓣移植。

2.中厚皮片包括表皮和真皮的1/2-l/3，在成人厚度为0.3-0.6mm不等，弹性与耐磨性均较刃厚皮片为佳，适用于枢纽关头、手背等功能部位。取皮用鼓式取皮机，调理至要求的厚度，整张取下。(图14-4)

当前，可导致烧伤的化学精力不下数千种。化学烧伤(chemicalburn)的特点是有些化学精力在接触人体后，除立即损害外，还可接续侵入或被吸收，导致进行性部门损害或全身性中毒。损害程度除与化学精力的素质有关外，还取决于剂量、浓度和接触时候的是非。从事时应领会致伤精力的素质，方能采纳照应的办法。本节介绍平凡的从事准绳与稀有的酸、碱烧伤及磷烧伤。

(二)猫抓病猫抓病(cat-scratchdisease)常在猫抓咬后发生，重要表现为发热、皮肤病损与淋巴结肿痛。该病为巴尔通体(bartonellahenselae)净化，病原菌为革兰阴性小棒杆菌，猫为重要储存宿主。猫抓病可发生在各种年龄，以儿童、青少年多见，秋夏日好发。临床表现为皮肤丘疤疹、发热、不适以及部门淋巴结肿大，后者最稀有，肿大范畴在1^-8cm不等，时候可接续数月;对折病人有一周摆布的发热，也可表现为永劫散发热。病程常为自限性，但在免疫低下或有心脏瓣膜病的病人，可激发心内膜炎等重大效果，少数病人可有脑病、眼病、肺炎等其余表现。临床检测有血沉加快，血中igg程度增高。淋巴结活检示肉芽肿样增生、有多数微小脓肿构成，抹片银染色可见多形性棒杆菌。血清学查抄抗巴尔通体抗体滴度显然增高可明确诊断。医治可用强力霉素或利福平口服，庆大霉素静脉滴注可用于医治有全身反应的猫抓病。

六、烧伤全身性净化

近代，烧伤净化的重要致病菌是革兰阴性杆菌，抗生素在杀灭细菌的同时，该类细菌外膜中的内毒素大量释放，其致病感召除对细胞有间接损害外，更次要的是介导多种炎症介质的释放，导致脓毒性休克和多器官功能损害。这是当前抗净化的另一核心。

注射破感冒抗毒素是绝对指征。

1.晚期及时补液，连结呼吸道通畅，改正低血容量休克;