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上海试点医保总额预付遏制大处方

2010-09-27 10:23:49 来源:健康新闻

[摘要]

  国家新医改的一个主要目标,就是控制医疗总费用不合理地快速增长,缓解百姓看病贵。而看病贵的原因,医院开不必要的大处方、做大检查难辞其咎。从去年起,上海在部分医院试点推行医保总额预付制,试图从制度设计...

  国家新医改的一个主要目标,就是控制医疗总费用不合理地快速增长,缓解百姓看病贵。而看病贵的原因,医院开不必要的大处方、做大检查难辞其咎。从去年起,上海在部分医院试点推行医保总额预付制,试图从制度设计上遏制大处方大检查。那么,改革试点成效如何,还面临

  

  国家新医改的一个主要目标,就是控制医疗总费用不合理地快速增长,缓解百姓看病贵。而看病贵的原因,医院开不必要的大处方、做大检查难辞其咎。从去年起,上海在部分医院试点推行医保总额预付制,试图从制度设计上遏制大处方大检查。那么,改革试点成效如何,还面临怎样的困难,怎样从根本上降低百姓医疗费用负担?

  三家医院开展试点

  看个简单的感冒,动辄就是数百元,住院基本要上万。对医疗费用负担过重、增长过快,病家反应强烈。虽然医药费用由医保支付了大部分,但医保病人还通常要自付10%—15%。更关键的是,医保属于公共有限资源,如果支出增长过快,难免入不敷出甚至有“崩盘”危险,百姓的医疗费将没有着落。

  为了合理使用有限的医保资源,作为公立医院改革的重要一环,上海从去年开始,在仁济、市一、华山三家医院开展医保总额预付试点。即根据上年医保的实际使用量加上合理的增量,测算出总量指标,要求医院通过合理用药、合理检查、合理治疗,控制医保费用增长。

  试点“初见成效”。仁济医院院长范关荣介绍,“2009年仁济完成医保总量为61549万元,虽然仍比2008年上涨了11%左右,但与近年来年均14%相比,医保费用增长势头已有所减缓。”

  主动为病人节约

  过去,医保管理部门也有控制医保增量的要求,但并非强制性指标。受到趋利因素影响,部分大医院医生诊疗常倾向于开贵药、新药,做各种不一定必要的检查,大处方、大检查也时有出现,屡禁不绝。而实行医保总额预付后,医院有了为病人节约的主动意识和外部压力。如仁济立下了“军令状”,将总预算分解到各科室,严控均次费用和均次药费,杜绝不合理的大处方、大检查。

  效果明显——如今,能用甲类药的,不用乙类药;能做超声检查的,不做CT。处方小了,检查“实”了,得益的是普通患者。

  仁济肾内科主任算了一笔账。2009年,科室门急诊和住院医保人次比2008年分别增长13%和6%,而门急诊和住院医保的均次费用却各降了2.74%和9.35%,其中住院平均费用下降了700多元。“算上自付部分,病人确实减轻了负担。”

  仁济泌尿外科一年门急诊量13万人次,7500台手术占了全院的25%。实施医保总额预算后,科室优化诊疗流程、缩短住院天数、推广日间手术、严控药费比例,住院均次费用下降了11%,均次药费下降了5%。

  控制医保费用,会不会推诿医保病人?处方小了,会不会“改头换面”,多开处方?

  为了防止这些改革“副作用”发生,仁济医院制订了严格的监控制度。首先按照2008年数据,测算出2009年服务量,保证服务数量不减;其次规定科室平均复诊率不得超过上海市平均的1.6次,杜绝不必要的重复就诊,保证服务质量。试点期间,医院没有发生一起推诿医保病人的投诉,社会满意度测评更是达到了历史最高的96.4%。

  改革还须深入

  虽然取得了一定成效,但医保预付制要推广,还面临不少困难。不少医院坦言,医保总额控制,需要对诊疗全过程精细化管理,对医院的信息化系统要求很高,管理难度很大。其次,会面临不少来自病人的阻力。一些病人总是以为贵的药才有效,做检查也动辄要CT、核磁共振,对“小处方”不理解,医务人员往往花费很多口舌也无效。最关键的是,在政府投入不足的前提下,公立医院趋利动机仍在,单靠医保总量控制,降低医疗费用的潜力有限。

  “控制医疗费用不合理增长是个系统工程。”交通大学公共卫生学院执行院长马进教授说,医保总额预付试点开了个好头,但总额预付也将控制医疗成本的压力都放在了医院身上,促使医疗服务提供方在总额内进行结构调整,小病少用,大病多用,从而节约资源,避免浪费。但如果病人不配合,社会不支持,补偿不到位,医院会因此承受很大压力,面临着超支的风险。

  专家建议,要充分发挥改革的效果,还须多方合力,多种措施配套。一方面,要结合国家基本药物制度的推进,倡导合理用药、适度治疗,让处方不但变小,而且更加实用、有效。另一方面,医保预付应当进一步精细化,逐步从总额控制过渡到欧美国家通行的按病种支付,医保部门也应建立预警机制,和医院一起承担超支风险。

  “要彻底清除大检查、大处方的滋生土壤,还需要国家继续加大对公立医院的投入,改变公立医院靠收入维持生存发展的局面。这是切实降低百姓医疗负担的根本之策。”范关荣说。

  

  

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