一、全面与准确的术前评估

　　便秘是一组症状群，包括粪便排出困难、排便时间延长，无便意、排便频率显著减少，或便意频繁，但每次粪便量少伴排便不尽感，粪便可以干硬也可以是稀软的，可伴有肛门直肠坠胀等等。便秘究竟是症状，还是疾病，学术界尚有争议。笔者认为，有明确病因的便秘可算作症状，如：癌性肠梗阻、代谢性与中枢神经性疾病继发、巨结肠等;病因不清的功能性顽固性便秘应该归纳为疾病，这样更有利于研究其发病机制，利于临床针对性治疗。对于功能性顽固性便秘，目前国际上通常采用罗马Ⅲ标准为诊断依据，见表1。笔者认为，罗马Ⅲ标准的重要意义是规范了慢性便秘诊断的入门标准。然而，外科手术治疗慢性便秘，要求应达到精准诊断、亚型诊断，才能实现个体化手术方案，也是最大程度上提高疗效、减少过度治疗的必要条件。要达到慢性便秘亚型的精准诊断，还需要依靠系列临床检查如排粪造影、盆腔多重造影、磁共振排粪造影、全肠道传输试验及肛肠测压等。　

　　对STC患者的术前评估，至少应具备结肠传输减慢的证据，否则进行全或次全结肠切除是不负责任的。同时应通过钡剂灌肠、肛肠测压检查排除成人巨结肠症。成人巨结肠症临床症状往往不典型，极易漏诊误诊，导致治疗被动。对于OOC患者，在符合罗马Ⅲ标准的基础上，必须通过系列检查明确属于松弛型便秘(盆底脱垂、直肠脱垂、直肠前突等)，抑或痉挛型便秘(耻骨直肠肌综合征、盆底痉挛综合征)。两种类型的OOC在治疗理念与方法上截然不同。特别是痉挛型便秘，还需要警惕可能伴随的阴部神经压迫症状。对于混合型便秘，兼备上述两种便秘类型的特点，临床上更需要从症状与检查上仔细判断，导致患者主要症状的原因究竟是慢传输还是出口处梗阻。

　　二、手术方式的选择与规范

　　针对STC，文献报道的手术方式包括：全结肠切除回肠直肠吻合术(ileorectalanastomosis，IRA)、次全结肠切除盲肠或升结肠直肠吻合、回肠直肠短路手术及结肠旷置术等。其中，全结肠切除术是STC的主流术式，成功率在80％~100％。美国梅奥诊所对110例患者长达11年的随访结果显示，85％的患者对手术结果满意。近年来，国内外均有文献认为，盲肠或升结肠直肠吻合具有较好的效果且兼顾解决了腹泻的问题，满意率在79％。研究表明，结肠全切除后IRA手术与次全切除后盲直吻合都有不错的疗效，临床上应根据患者的病情个体化掌握。全结肠切除术后的腹泻问题其实不用多虑，重庆大坪医院的研究表明，在术后3~6个月时，90％的患者排便频率在每天3 ~ 6次，尽管排便不规律，但对便秘患者来讲是完全可以接受的。顺行结肠灌洗(antegrade colonic enemas，ACE)可作为结肠切除或肠造口的一种替代术式，尤其对老年人或者不能耐受手术的患者是一种选择。少数报道结肠旷置、回肠直肠吻合取得成功的病例，有待进一步临床探索。最近10年，腹腔镜微创技术、单孔腹腔镜技术在STC治疗中的应用得到肯定，对于良性疾病，微创技术值得提倡。值得注意的是，如果STC伴随有较明显的OOC，则应在术中同时处理。

　　OOC包括痉挛性便秘和松弛性便秘两大类，前者一般建议通过扩肛、生物反馈、封闭注射等非手术方法治疗。松弛性便秘如直肠前突、直肠内脱垂、盆底脱垂或盆底疝，往往同时存在或互为因果，手术方式的选择上应综合考虑。直肠前突排便困难的症状明显且存在以下3种情况之一时往往需要手术修补：

　　（1）深度大于3 cm；

　　（2）排粪造影发现前突的囊袋有钡剂残留；

　　（3）经常需要手指协助排便。常见的手术有经腹修补、经阴道修补、经肛门修补及经会阴修补等途径，解剖学治愈率在76％~100％。针对盆底脱垂或直肠脱垂的手术包括经腹悬吊与经肛门切除两大类。经腹或腹腔镜悬吊固定手术种类繁多，包括Ripstein固定术及Orr悬吊术等。直肠固定的同时是否游离直肠、是否切除冗长的乙状结肠尚存争议。经肛门手术从早期的Delorme手术、Altemeier手术到吻合器痔上黏膜环切钉合术(PPH)、经肛吻合器直肠切除术(STARR)等，各有优势且在不断的改进中。STARR手术在1998年由Longo首次提出时被寄予很大的期望，但一些研究认为，STARR手术存在较高的便秘复发率和并发症率。盆底脱垂或盆底疝伴随直肠全层脱垂时，原则上需要经腹手术，除了悬吊直肠外，特别需要抬高和修复盆底以及固定子宫。总体来讲，OOC的手术满意率一般低于STC患者。

　　总之，针对慢性顽固性便秘的手术方式较多，目前尚缺乏较高级别证据的临床研究支持，临床上只能个体化选择手术方案。

　　三、疗效评估的方法与标准

　　罗马Ⅲ标准用于诊断，不能用于判定疾病的严重程度和治疗效果。便秘术后的疗效评估，国内外尚无权威的标准。一般通过对比治疗前后的粪便性状改变、排便次数、排便时间及相关症状改善等来判定疗效，包括患者的满意率(主观感觉)。能够反映便秘症状和生活质量变化的评分量表对于疾病的诊疗评估有重要的意义。目前有关便秘的相关评价量表很多，有的是自行设计的，没有经过信效度和反应度测试，仅能用于研究探索。便秘的评价量表主要分为3大类：

　　（1）第1类是专门针对粪便性状的量表，叫做Bristol粪便性状评分(Bristol stool form scal，BSFS);该量表将粪便性状由稀到干分为7种，通过每种的分值情况间接的反映出肠道传输时间的快慢。

　　（2）第2类是便秘相关症状的评价量表，常用的有：便秘评估量表(constipation assessment scale，CAS)、便秘评分系统(constipation scoring system，cleveland clinic score，CCS)、Knowles-Eccersley-Scott症状评分(knowles-eccersley-scott-symptom，KESS)、便秘患者症状自评问卷(patient assessment of constipation symptom，PAC-SYM)、出口梗阻综合征评分(obstructed defecation syndrome score，ODS)、肠道功能指数(bowel function index，BFI)、华人便秘问卷以及Wexner便秘评分等。这些量表均是通过对每个便秘相关症状进行评分，根据得分高低来判定出便秘的严重程度。

　　（3）第3类是便秘相关的生活质量评价量表。目前比较常用的有：SF-36量表、便秘患者生活质量自评问卷(patient assessment of constipation quality of life questionnaire，PAC-QOL)、便秘相关生活质量评分(constipation related quality of life，CRQOL)、便秘相关残疾量表(constipation related disability scale，CRDS)等。这些量表根据得分高低，可间接反映出便秘影响患者的生活质量情况。

　　遗憾的是，在上述的便秘评价量表中，没有一个量表能够完全涵盖临床常见的便秘症状，如排便费力程度、排便不尽感、直肠梗阻感、手助排便及肛门坠胀等。这可能与每个量表设计的初衷、侧重点、以及目的性不同有关。比如，KESS评分主要用于区别不同的便秘类型，ODS评分主要针对出口梗阻性便秘等。因此，便秘术后疗效的评估与判定，需要统一的标准与共识。

　　四、基础研究的曙光与转化医学

　　从第1例结肠切除术治疗便秘那个时代开始，相关的发病机制研究从未停止。研究发现，肌间神经节细胞异常、肠神经递质异常或Cajal间质细胞异常等，但都不能从本质上阐明机制。一些研究成果被转化应用于临床，如普芦卡必利等药物。最近几年，有关骶神经调节和电刺激、特别是足三里等穴位电刺激在便秘治疗中的应用取得了令人振奋的初步结果。便秘患者的肠道微生态研究和感觉神经调控机制等正是目前研究的热点。相信未来会有更多的转化医学成果能够应用于临床，进一步提高便秘的综合疗效。