改善恶性肿瘤患者的结局，关键在于早发现、早诊断、早治疗。但做到“三早”并非易事，因为肿瘤的早期阶段可以完全没有症状，或者检查不到病变或癌瘤，或者难以判定其性质。另一个值得重视的问题是某些癌瘤从正常细胞或组织过渡到癌症细胞或组织的过程，或者处于良性或恶性间区的状态，这是一个从临床江苏省中西医结合医院妇产科荀爱华医师眼下到病理医师镜下之间的病变，我们把它们称之为癌前病变及交界性肿瘤。如果能捕捉到或准确地发现这些病变，并进行及时、正确的干预及处理，则必将使癌瘤的预防、诊断和治疗超前了一步。因此，认识及处理好癌前病变和交界性肿瘤是恶性肿瘤防治的重要课题。

　　一、癌前病变及交界性肿瘤的基本概念和意义

　　所谓癌前病变是从正常的细胞或组织发展为癌细胞或组织的过程，通常有个延续的时间，比如从CIN发展到宫颈癌大约是10-20年；从子宫内膜不典型增生到子宫内膜癌一般也要10年左右。这是一个可以干预或加以阻断的时机，是癌瘤早期防治的重要阶段。而交界性肿瘤实际上是一种状态，即有细胞的不正常，或细胞异型性，但无破坏性间质浸润。这是与浸润癌的最重要区别。可以认为交界性肿瘤具有低度恶性潜能(Low Malignant Potential，LMP)。将两者的基本概念制下图示之。

　　交界性肿瘤

　　癌前病变和交界性肿瘤虽然都有异型细胞或不典型增生，但两者之来源和转归有所区别，如卵巢交界性瘤的发生可能是体内激素造成的，而卵巢癌则由基因突变诱发。癌剪病变由轻、中、重度不典型增生进展为浸润癌，而交界性瘤多数不会进展为癌，既使复发仍为交界性。它可能系多中心化生起源，不同于单中心起源的浸润性上皮癌。

　　在癌前病变和交界性肿瘤的处理上，基本原则是态度积极和方法保守，即从防癌、防恶变的角度，处理要积极，如切除肿瘤，消灭病灶；又要根据病变的程度及病人年龄、婚育情况,保留子宫或卵巢，这是与癌的处理所不同的，也正是早期发现癌前病变和交界性增的重要意义之所在。

　　二、癌前病变

　　女性生殖道的癌前病变，基本可以用上皮内瘤变(Intraepithelial Neoplasia．IN)来表示，即外阴上皮内瘤皮(VIN)，阴道上皮瘤变(VAIN)和子宫颈上二皮瘤变(CIN)，甚至有人提出卵巢上皮瘤变(OIN)的概沦。其中以CIN最有意义，研究亦最多。

　　CIN发展为原位癌和浸润癌的风险分别是正常的20倍和7倍。CINI、CINⅡ和CINⅢ发展到癌的危险分别是15％、30％、45％，CINI或CINⅡ甚至可以不经过CINⅢ(包括原位癌CIS) 阶段而直接发展为浸润癌。因此，包括细胞学――阴道镜――组织学的“三阶梯”检查非常重要，其目的就是准确及时地发现CIN，并根据其级别进行恰当的处理。VIN和VAIN都较为少见，或者研究尚少。但外阴、阴道和宫颈的上皮内瘤变的发病率上升和年轻化趋势已十分明显，其主要原因是人乳头瘤病毒(HPV)感染，特别是高危型HPV感染。正常人HPV感染的几率不到4％，而CINI，CINI和CINI!的感染几率分别为30％、55％和65％，宫颈癌则达99．8％。HPV感染使宫颈癌的相对危险增加250倍。所有的CINⅢ和VAINⅢ也都能检测到HPV DNA，75％一93％是HPV一16 DNA。所以，对女性生殖道癌前病变的筛查或检测的不可或缺的内容是HPV DNA检测。此外，分子生物学的研究发现P53蛋白的过度表达，徽血管密度(MVD)和血管内皮生长因子(VEGF)的明显增多，也提示病变加重或发生癌变。HPV感染的防治目前尚缺乏有效的办法，人们把希望寄托于预防性及治疗性HPV疫苗。HPV疫苗的成功不仅对于生殖道癌瘤或癌前病变的应用提供有力武器，也为整个癌瘤的防治展示光明前景。

　　子宫内膜增生分为单纯增生(SH)、复合增生(CH)和不典型增生(AH)，其癌变率分别为1-3％(平均随诊15年)、3-4％(平均随诊13年)和23％(平均随诊1 1年)。AH与SH和CH的区别在于细胞异型性，据此分为的轻、中、重度AH，癌变率依次为15％、24％手P 45％。随着年龄的增加，癌变潜能增高，分化差的类型增多。所以，对于子宫内膜增生亦主张早诊断、早治疗，提高受孕机会，减少癌变风险，高效孕激素通常有好的缓解率和良好的妊娠结局，但内膜的监测要严密，即使在妊娠后又复增生或癌变的情况也不少见。

　　一般认为滋养细胞疾病(GTD)中，葡萄胎(HM)和胎盘部位滋养细胞肿瘤(PSTT)有恶变倾向。葡萄胎恶变的因素包括年龄、子宫增大速度，hCG滴度、葡萄大小及增生程度等都要予以分析，亦有研究葡萄胎恶变的基因差异，根据恶变风险决定预防性化疗。PSTT属于中间型滋养细胞，常表达hpL，而没有高水平的β-hCG，对化疗耐药，治疗以手术为主。

　　三、交界性肿瘤

　　在女性生殖道肿瘤的分类中，交界性肿瘤在卵巢肿瘤的“地位”最为突出，早在1973年即列入为独立的病理类型，当然也一直存有争议，但在1999年WHO新分类仍保存了这一命名。关键在于对卵巢微乳头浆液性癌(MPSC)的认识，其有浸润性、种植性，应视为浆液性癌的亚型；而不典型增生性浆液性肿瘤．则非浸润性，乃属良性。若将两者分开，所谓性质、预后及处理亦易于分别了。卵巢粘液性交界瘤(MBT)分肠型(IMBT，占85％)和颈管型(米勒管型，MMBT，占15％)，间质浸润是否超过5mm是区别IMBT和浸润性粘液癌的标志。在基础研究中，认为P53过度表达者的复发和死亡危险增加4倍和6倍。DNA二倍体多见，预后好；少数非整倍体预后差。所以，一般说，卵巢交界性瘤恶性程度低，存活时间长，复发晚，复发通常仍是交界性。5年生存率达90％以上。年轻患者可以保留生育功能，术后化疗不被提倡，只在晚期、有腹膜浸润性种植、非整倍体DNA和有p3过度表达者方可考虑辅加化疗。

　　子宫交界性平滑肌瘤并不是一个十分肯定的概念．但一些学者认为在普通子宫平滑肌瘤(UL)和子宫平滑肌肉瘤(LMS)之间存在一组交界性肿瘤，病理诊断主要根据细胞丰满、细胞异型及核分裂三项组织学特征，分类亦繁杂而未臻统一，主要有富于细胞型(CL)?奇异型(BL)和核分裂活跃型(MAL)，另有提出恶性潜能不旨定的平滑肌瘤(STUMP)概念。它们和肉瘤的病理区别在于后者核分裂≥10／lOHPF，细胞显著异型，并伴有凝固性坏死。子宫交界性平滑肌瘤临床特征与平滑肌瘤相同，预后良好，处理也相同，对有生育要求者可行肌瘤剔除：但继续随诊显然是明智的。

　　子宫内膜异位症(内异症)是良性疾病，但可发生组织学改变成为癌瘤，早在1925年Sampson就描述了内异症的恶变，提出三条诊断标准。后来Scott(1953)强调了从内异症向恶性组织过渡的组织形态。一直到1988年又有不典型内异症概念的提出，即子宫内膜腺体的异型性为主要特征及向恶性上皮移行的现象，可以认为是交界状态，在合并内异症的卵巢恶性肿瘤的发生中可能起重要作用。内异症恶变主要在卵巢，以卵巢内膜样癌和透明细胞癌为多。内异症恶变一般报告为l％，这可能是个被低估了的数字，不典型内异症的概念增加了我们对内异症恶性生物学行为和恶变的认识。

　　四、重视癌前病变和交界性肿瘤的诊治

　　综上所述，癌前病变和交界性肿瘤的诊治在癌瘤防治策略上居重要地位，为了正确的认识、恰当的处理这一重要病变，应注意以下几个问题：其一，加强癌前病变和交界性肿瘤的基础与临床研究。这包括其发生发展的分子机理、细胞学和组织形态学，只有深刻的认识，才能有有效的干预措施。其二，加强临床医师和病理医师的交流、沟通与合作。癌前病变和交界性肿瘤主要是以细胞学和组织学检测和观察为依据的，病理医师要重视临床材料，临床医师更要懂得病理学语言，理解其结果和报告，指导临床处理，决定手术方式、化疗应用及随诊等。其三，加强临床工作的规范化，积累经验，提高诊治水平。尽管癌前病变和交界性肿瘤是病理报告的结果，但其临床诊治程式却是非常重要的，如对子宫颈病变的检查流程，必须规范化，并不断改进、完善。不正常子宫出血和绝经后出血的诊断，葡萄胎的清理和检查亦应有操作规程，方可全面准确。就是卵巢内膜异位囊肿，警惕其恶变，也应罗列几项，以作参照，如囊肿直径10cm或有明显增大趋势；绝经后又复发，疼痛节律改变，痛经进展或呈持续性；影像学检查发现实质性或乳头状结构；血清CAl25过高(大于200iu／ml／。手术中要常规检查囊肿，必要时送冰冻切片等。临床医师要善于将手术发现、标本检视和后来的病理报告相对照，增加自己判定肿瘤性质的能力和经验，提高诊治水平。