acute-on-chronic liver failure (ACLF)

　　慢加急肝衰竭定义

　　? 慢性肝病（先前诊断过或未诊断过）患者发生急性肝损伤，表现为黄疸和凝血病，且在4周内并发腹水和（或）脑病(2a, B)

　　? 证据水平：1（最高）- 5（最低）

　　? 推荐强度：A （最强）- D（最弱）

　　APASL共识.Hepatol Int 2009 ,3:269-282

　　DDW 2010 ACLF定义

　　? 在原有慢性肝病基础上因急性肝损伤出现肝功能失代偿，表现为黄疸、 凝血障碍、 并发腹水和肝性恼病等症状的临床综合征。

　　ACLF急性事件

　　1 感染因素：嗜肝病毒和非嗜肝病毒感染(1a, A)

　　乙肝（显性或隐性）或丙肝再活动(2b, B)

　　其他累及肝脏的感染(5, D)

　　2 非感染因素：近4周内频繁大量饮酒(1a, A)

　　使用肝毒性药物或中草药(2b, B)

　　自身免疫性肝炎或Wilson病发作 (3b, B)

　　外科手术(3b, B)

　　静脉曲张出血 (4, C)

　　3 未知因素：(5, D)

　　APASL共识.Hepatol Int 2009 ,3:269-282

　　chronic liver disease （CLD）

　　慢性肝病定义

　　? 基础慢性肝病：任何原因代偿性肝硬化(1a, A)

　　慢性肝炎(5, D)

　　非酒精性脂肪性肝炎 (5, D)

　　胆汁淤积性肝病(2b, B)

　　代谢性肝病(2b, B)

　　? 不包括：脂肪变性(5, D)

　　APASL共识.Hepatol Int 2009 ,3:269-282

　　慢性肝病与急性肝损伤

　　? 在发展中国家， 慢性肝病多为肝硬化， 急性肝损伤多为急性肝炎病毒感染

　　? 在发达国家和地区， 慢性肝病多为酒精性肝病， 急性肝损伤多为酒精或药物性肝损伤

　　李瑜元.慢加急性肝衰竭最新共识.中国医学论坛报2010-6-10-D2版

　　ACLF肝衰竭定义

　　? 必备条件：黄疸（≥5 mg/dl [85μmol/l]) 和凝血病（ INR ≥1.5 或凝血酶原活动度40％ ）(2a, B)

　　? 体检发现腹水和（或）脑病(2b, B)

　　APASL共识.Hepatol Int 2009 ,3:269-282

　　DDW 2010 ACLF诊断标准

　　? 黄疸迅速加深， 血清总胆红素≥5 mg/dl， 且凝血酶原时间明显延长， 如国际标准化比值 （INR） ≥1.5， 凝血酶原活动度 （PTA）≤40 ％

　　? 多有腹水和 （或） 肝性脑病

　　李瑜元.慢加急性肝衰竭最新共识.中国医学论坛报2010-6-10-D2版

　　ACLF病理生理

　　? 炎症和中性粒细胞功能障碍在器官衰竭中起重要作用（2a）

　　? 全身性炎症反应综合征作为ACLF预后指标尚需进一步验证(3a, C)

　　? 二甲基精氨酸（DMA)浓度增高（1.23）是ACLF预后不良标志，缺血修饰白蛋白 (IMA)在ACLF中的作用需要评估(3b, C)

　　APASL共识.Hepatol Int 2009 ,3:269-282

　　败血症和细胞因子在ACLF中的作用

　　? 很可能细胞因子影响ACLF的发生和发展(3b)

　　? 抑制炎症细胞因子应答可能减少ACLF的发病和死亡(3b, C)

　　? ACLF时的循环毒素引起继发性肝损伤，且肝再生受损(2b)

　　? TNF-a和IL-6可能有诱发肝细胞坏死与促进肝细胞增殖的双重 作用(3b)

　　APASL共识.Hepatol Int 2009 ,3:269-282

　　ACLF的血流动力学

　　? ACLF的HVPG 介于代偿性和失代偿性慢性肝病之间(3b)

　　? ACLF有重度血管曲张者表示HVPG高，预后不良(3b)

　　? ACLF肝血流量较大者病死率较高(3b, C)

　　ACLF肝组织学

　　? 肝组织学十分有助于评估肝纤维化和（或）肝硬化的存在及其严重程度(1a, A)

　　? 可见两种不同的组织学类型(3b, C)

　　Ⅰ型-肝细胞气球样变性、玫瑰花结形成、胆汁淤积、不同程度的界面性炎及纤维化

　　Ⅱ型-小胆管增生、胆栓，肝细胞灶性坏死或桥接坏死、嗜酸性变性，较严重纤维化及不同程度的炎症活动

　　? ACLF肝活检应个体化(2a, B )

　　APASL共识.Hepatol Int 2009 ,3:269-282

　　ACLF预后

　　? 采用CPT （Child-Turcotte-Pugh）、 MELD（end-stage liver disease）、 SOFA （Sequential Organ Failure Assessment）、APACHE（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation）不同的评分系统，对各种病因ACLF预后的判断一般并无差异(3b, C)

　　APASL共识.Hepatol Int 2009 ,3:269-282

　　ACLF抗病毒治疗

　　? 乙型肝炎引起的ACLF应开始抗病毒治疗(3b, C)

　　? 拉米夫定可短期应用，但从长期抑制病毒及较少耐药考虑可首选强效药，如恩替卡韦或替诺福韦(3b, C)

　　? HBsAg阳性患者化疗时，推荐预防性治疗(3b, C)

　　? 目前尚无充足证据对HBsAg阴性、抗-HBc阳性患者推荐抗病毒治疗(3b, C)

　　APASL共识.Hepatol Int 2009 ,3:269-282

　　人工肝治疗ACLF

　　? 分子吸附再循环系统（MARS）不能提高ACLF患者的存活率(1a, A)

　　? MARS作为ACLF患者肝移植前的过渡措施是有益的(2b, B)

　　? MARS可改善ACLF患者的肝性脑病(1a, A)

　　? 血浆置换对ACLF的治疗尚需进一步研究(3b, C)

　　APASL共识.Hepatol Int 2009 ,3:269-282

　　ACLF肝移植

　　? 肝移植适应证

　　预后评分提示3个月内死亡者应行肝移植(2b, B)

　　King’s College Hospital 标准对ACLF尚需研究(2b, B)

　　如发生肝肾综合征则早干预(2b, B)

　　但HRS无尿则不应进行肝移植(3b, C)

　　HRS经特利加压素部分控制后移植效果较好(2b, B)

　　? 禁忌证

　　血液动力学不稳定需大量补液（败血症，出血）(2a, B)

　　严重细菌感染 (2a, B)

　　真菌感染 (2a, B)

　　脑水肿或颅内出血 (1a, A)

　　? 活体肝移植

　　首选移植物重量及静脉输出道与受体相匹配者(3b, C)

　　APASL共识.Hepatol Int 2009 ,3:269-282