下肢动脉疾病（Peripheral arterial disease，PAD），也称下肢动脉闭塞性疾病（Peripheral arterial occlusive disease，PAOD），是指下肢动脉由于动脉粥样硬化或炎症所致的血管腔狭窄或闭塞，是全身性动脉粥样硬化的一个重要表现。近年来随着经济的发展，2型糖尿病的发病率不断增高。2型糖尿病与动脉粥样硬化性疾病有着共同的病理生理基础，常集结发病；2型糖尿病外周血管病变往往合并动脉粥样硬化性血管病变，是构成PAD的重要组成部分。2型糖尿病并PAD，常表现为下肢动脉特别是N和膝以远端动脉的多节段狭窄甚至长段闭塞，是导致严重肢体缺血（Critical limb ischemia, CLI）并致非创伤性低位截肢的主要原因。由于腔内治疗技术的不断改进和器材的逐步完善，经皮腔内血管成形术（Percutaneous transluminal angioplasty, PTA）越来越广泛地用于治疗下肢动脉特别是膝下动脉闭塞性病变。本文对PAD腔内治疗的现状与策略综述如下：中国中医科学院西苑医院周围血管病科张童

　　一、PAD的发病率及早期诊断：

　　发生PAD的危险因素包括：性别、高龄、吸烟史、糖尿病、高血压、血脂异常、炎症状态、种族遗传、高半胱胺酸血症、慢性肾功能不全和缺乏锻炼等。流行病学研究表明[1]， PAD在人群中发病率约3~10%；年龄在70岁以上者，其发病率可高达15~20%。合并糖尿病者，糖化血红蛋白（HbA1c）每增加1%，发生PAD的风险增加26%。我国对年龄大于50岁的糖尿病患者调查表明，这类患者PAD发病率为19.47%（70岁以上者高达31.9%）[2]。大部分PAD患者无典型的临床表现。对至少存在一个PAD危险因素的个体研究表明，无症状PAD的发病率可高达29%。

　　PAD患者由于其下肢动脉管腔狭窄或闭塞致血流动力学障碍，可反复于长距离行走或运动后出现下肢肌肉缺血性疼痛，即间歇性跛行（Intermittent claudication，IC）。IC是PAD患者最典型的临床症状。PAD患者如合并严重心肺功能障碍等原因而不能长距离行走时，则不表现出典型的临床症状。糖尿病并周围神经病变患者，PAD的早期表现可不典型或无症状。但研究仍表明，糖尿病患者出现IC、进展成CLI和截肢的风险分别为非糖尿病患者的2、4和5~10倍。

　　针对临床医生和病人对PAD知晓率低、PAD诊断较晚这一现状，2006年美国心脏病学院和心脏协会（ACC/AHA）联合多个学会提出了PAD诊疗指南，指出对PAD高危人群特别是合并糖尿病患者应进行详细临床检查及相关辅助检查如踝肱指数（Ankle brachial index，ABI）以协助早期诊治PAD。ABI检测有助于诊断和评估无典型临床表现的PAD[1]。ABI检测值≤0.9，提示存在PAD；ABI≤0.4，提示存在CLI。但由于高龄糖尿病患者往往存在广泛的动脉内膜中层钙化致血管弹性回缩受限，对此类患者行ABI检测时可能出现相对高值，因而不主张将ABI作为无症状PAD的单一诊断指标。ABI由于其简单易行、快速、无创的特点，仍被推荐使用于PAD的筛查、病情进展及治疗效果的评估[3]。

　　二、PAD腔内治疗的适应症与禁忌症：

　　当缺血程度评估在Fontaine分级Ⅱ级以上，即出现生活质量受限、活动能力减退的临床缺血症状如IC、或CLI（静息痛或组织缺失）时，应对缺血肢体进行血管造影、MRA或CTA、动脉多普勒超声等检查以明确病变部位，并进行血运重建术包括血管腔内治疗[4]。在上述血管形态学检查中，若血管腔狭窄度超过50%或闭塞，无论其病变长度和形状如何，均为血运重建术的适应症[5]。

　　腔内治疗无绝对禁忌症。一般认为：NYHA心功能分级Ⅲ或Ⅳ级，或患者血流动力学参数不稳定者不宜行腔内治疗。此外，对造影剂过敏、不能耐受抗血小板药物或肝素、患者肾功能不全须特别处理等为治疗的相对禁忌症。

　　三、血管腔内治疗PAD应用范畴的变迁：

　　血运重建术包括腔内血管成形术和外科旁路手术，其目的是重建下肢直达足底的血流。广义的腔内血管成形术又包括球囊扩张血管成形、球囊切割血管成形、低温血管成形、定向斑快切除、环状斑快旋切、激光斑快切除和支架置入等手术；球囊扩张血管成形术在PAD特别是膝下动脉病变中应用最为广泛。

　　2002年泛大西洋学会联盟（Trans-Atlantic Inter-Society Consensus, TASC）根据下肢动脉病变程度、范围提出了对PAD的形态学分级及治疗建议，2007年又对此建议进行了修订。TASCⅡ将PAD病变分为4型，其中A、B型病变较轻，推荐用血管腔内治疗；C、D型病变较重且复杂，推荐外科搭桥手术治疗。但随着腔内治疗技术的提高和器材的完善，腔内治疗的应用范畴逐步扩大，目前已被许多中心选择性用于治疗TASC C和D型病变[6]。哈佛大学医学院马萨诸塞州总院的一项研究表明，股N动脉PTA 术后的中期初始通畅率与TASC分级有关、TASC C/D型病变常需二次PTA治疗。由于PTA术后并发症和死亡率均较低，因而无论TASC分级及病变严重度如何，对股N动脉慢性闭塞性病变仍主张首选PTA治疗。BASIL研究也表明，对预期寿命较长且有可用静脉的患者首选自体静脉旁路手术可能有较高的保肢率和生存率；但由于PTA作为一线手段治疗CLI的效果可与外科旁路手术相媲美，且花费相对低廉，不影响后续的外科手术治疗，故对有适应症的患者、特别是预期寿命在两年以内的患者仍推荐首选PTA治疗 [7]。血管腔内治疗可重复进行，因而为首选治疗方法；对外科旁路手术失败的患者也可进行腔内治疗以挽救频临截肢的肢体[8]。首选腔内治疗失败对后续的外科旁路手术的影响尚存在争议[7,9]，但相关报道不多。此外，糖尿病并CLI患者，其外周血管病变主要表现为膝下三支动脉尤其是胫动脉长段闭塞性病变[10]。PTA由于其治疗的安全、有效性及可重复操作的特点，且与外科旁路手术相比有相似的保肢率，已被公认为治疗膝下动脉狭窄和闭塞性病变的一线治疗手段[11]。

　　TASCⅡ分级标准仅涉及到主髂动脉至股N动脉段病变，而未提及膝下动脉病变 [5]；所采用的描述病变严重程度和复杂性的指标也不适用于膝下动脉病变。2007年，意大利学者Graziani等根据糖尿病患者外周血管病变的特点提出一新的包括膝下动脉的下肢动脉病变分类方法[10]。此方法将下肢动脉病变分为7级，其中胫腓动脉和/或股N动脉中两支动脉闭塞并多处狭窄为4级病变；而三支动脉闭塞并多处狭窄为6级病变。对糖尿病并CLI患者的研究表明，63%的患者病变程度位于4到6级之间。此分类方法的临床适用性尚待进一步评估。

　　四、腔内治疗的目标及治疗效果评价：

　　腔内治疗的目标是：① 保存肢体功能，降低截肢平面；② 建立直达足部病损部位的血供，促进足溃疡愈合；③ 改善症状如缺血性疼痛，提高生活质量。

　　PAD特别是合并糖尿病患者，当外伤等原因造成足部破溃时所需血供量明显增加。PTA术后维持血管通畅、改善局部血液循环并非腔内治疗的最终目的，而是为足溃疡的治疗提供一时间窗。在这段窗口期，通过外科清创及其他积极有效的综合治疗，以促进溃疡的愈合；若在此期间出现血管再狭窄或闭塞，可重复实施腔内治疗以延长此时间窗，从而达到治疗目的。

　　由于膝下动脉腔内治疗术后血管通畅指标与其临床结果如保肢率相关性不大，术后3年保肢率较初始血管通畅率高出30%以上[12]，故仅以血管通畅的影像学表现为指标来评价腔内治疗效果则意义不大。意大利Brescia医学院心脏介入中心提出在腔内介入术后15天对其治疗效果进行评价以确定下一步治疗方案，若治疗后经皮氧分压（TcPO2）升高超过30mmHg、伤口面积缩小、局部皮温升高3℃以上、临床表现包括疼痛和皮肤紫绀/坏疽缓解，则提示血运重建成功；反之，则需考虑再次腔内治疗或病情恶化时截肢[5]。欧洲心脏病协会的多位专家也联合呼吁，应统一规范评估腔内治疗下肢慢性缺血的标准。在归纳了病人的基线情况、病变程度和形态学分类、以及具体手术操作流程后，从临床结果、手术操作流程相关的结果以及血流动力学相关指标三大方面评估治疗效果并追踪随访[13]。此标准的提出有利于各中心之间治疗效果的比较以及进一步开展多中心临床研究。

　　五、腔内治疗策略的新进展：

　　腔内治疗的最佳策略是开通闭塞血管、建立直达足部病损部位的动脉血供。

　　糖尿病和非糖尿病患者腔内治疗策略不同[5]。糖尿病患者PAD并CLI的发生率明显增高，病变特点以膝下动脉多支多节段长段闭塞性病变为主，病变血管钙化严重，远端流出道差，对此类患者的腔内治疗以重建膝下动脉血运为主。非糖尿病CLI患者，病变部位多位于股N动脉及髂动脉，对此类患者应强调髂股动脉的血运重建；当股浅动脉难以开通时，治疗股深动脉仍可获得良好的效果[5，14]。

　　有CLI的糖尿病足溃疡患者，最常见的膝下病损血管为胫前、后动脉；腓动脉常为膝下三支主血管中最后发生病变的血管[5，15]。糖尿病患者因膝下动脉闭塞缺血所产生的反应性血管增生和侧枝血管形成的能力较差，其侧枝血管分布少、循环差，甚至当患者出现单一胫动脉闭塞时，也往往因其侧枝循环不足而发展成CLI和足溃疡。腓动脉的解剖末端位于踝关节以上且延伸至足部的侧枝较少，单纯治疗腓动脉并不能提供有效血供以防止踝关节以上的截肢[15]，因而对糖尿病患者应尽量开通胫前、后动脉以获得直达足部的血运。胫前、后动脉分别提供足趾和足跟的血供，临床上应根据足部血管分布的解剖学特点以及病损部位的不同，选择性地开通供应病损部位的血管。

　　当胫前、后动脉开通困难时，有作者提出腓动脉侧枝腔内血管成形术这一新思路[16]。腓动脉远端某些侧枝延伸为足部小动脉，腓动脉前穿支与足背动脉相连而后穿支与跖底动脉交通。通常情况下腓动脉前后穿支呈狭窄或闭塞状。当解剖条件合适时，对此穿支进行球囊扩张腔内血管成形术以建立直达足部的血流，在技术上是可行的；其临床效果仍有待进一步评估。

　　腔内治疗闭塞性病变的关键是如何利用导丝通过闭塞病灶并重新进入真腔。同侧顺行穿刺技术、内膜下技术以及专用于重入真腔的设施如Pioneer或Outback导管等应用，大大增加了股浅动脉闭塞性病变治疗的成功率。膝下动脉由于其血管较细、闭塞病变长且无专用的设施，治疗仍较困难。近年来新型材料如慢性闭塞灶（Chronic total occlusion, CTO）专用导丝、支撑导管和球囊的应用有助于通过膝下动脉闭塞性病变。在操作技术上也有新的进展：

　　1． 逆行通路技术[17，18]：

　　导丝逆行更易通过闭塞性病变的可能机理：① 由于血流动力学影响，闭塞病变远端内凹似呈一管腔残端，导丝从此“残端”导入更易通过；② 闭塞病灶近、远端组成成分不同，远端病灶中纤维化或钙化组织较近端少；③ 血管近端常分出头尾向侧枝，而闭塞病灶使血管近端难以保持直行状态；导丝顺行通过时易进入侧枝。

　　构成逆行通路的技术包括：① 构建足底动脉环路（pedal-plantar loop）：利用足背、足底动脉解剖特点，经胫前动脉、足背动脉，然后逆行通过足底动脉至胫后动脉远端，从而构成一足底动脉环路；反之依然，经胫后动脉、足底动脉弓，继之逆行经足背动脉至胫前动脉远端，构成一足底动脉环路。利用此足底动脉环路，导丝可逆行通过闭塞病灶从而治疗胫动脉闭塞性病变[19]。② 导丝通过胫腓动脉间侧枝或穿支构成一环路（Trans-Collateral），利用此环路逆向通过闭塞病变[18，20]。此方法目前仅有个例报道。③ 足部血管（足背或胫后动脉）穿刺或切开皮肤暴露血管下穿刺置管，从而建立逆行通路。目前本中心已熟练掌握此技术并广泛用于临床。

　　2． 顺行、逆行通路相结合的双通路技术[21]：

　　将顺行、逆行入路相结合，当顺行入路通过闭塞病变受阻时，可足背或胫后动脉穿刺逆行置入导丝、导管；顺行和逆行置入的导丝、导管在血管内互为标志物，利用逆行通路技术的优势或通过导丝和导管对接通过闭塞病灶。

　　总之，腔内治疗下肢动脉特别是膝下动脉闭塞性疾病，因其治疗的安全、有效性和可重复性，在设备和器材不断完善、操作技术不断提高的今天，有着广泛的应用前景。

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