本次报告的患者，以头晕，阵发肢体活动障碍入院。曾就诊于三家医院，4个科室，最终诊断为卵圆孔未闭导致的脑梗死。临床上对于年轻患者，反复发生脑梗死、心肌梗死、偏头痛、多部位栓塞应该考虑卵圆孔未闭，进行针对性治疗，减少患者反复就诊。

　　临床资料

　　【病史】患者，女，52岁，主因“间断头晕5月，阵发性肢体活动障碍1月”入院。5月前患者无明显诱因突发头晕、头痛、恶心伴乏力，呕吐胃内容物，无咖啡色物，共6-7次。于外院行头颅MRI示“右侧小脑半球梗塞”，予甘露醇脱水，阿司匹林及降脂治疗（具体不详）3周后好转。1月前，突发右上肢肘关节及肩关节屈曲于前胸，不能自由活动，伴言语不能， 20分钟后右上肢可自由活动，但仍不能言语。就诊于外院，测BP 160/80mmHg，头颅MRI“左侧大脑半球皮层梗死”，查血常规、免疫球蛋白、补体，RF、CRP、ANCA、甲状腺功能等均未见异常，ANA弱阳性，SSA阳性，余ANA谱（-），脑血管造影未见异常，考虑不除外低血糖神经系统反应。现遗留记忆力轻度减退，易怒。不时仍有头晕、头痛等症状发作。患者既往爬山时，爬山前使用便携式血氧饱和度监测仪自行监测血氧饱和度96％，爬山后最低可降至89％，为进一步诊治入院。

　　【辅助检查】（1）脑血管彩超显示双侧颈动脉、锁骨下动脉及椎动脉未见异常；TCD、脑电图均未见异常；（2）双下肢深静脉彩超未见血栓形成；（3）经胸超声心动图显示轻度二、三尖瓣关闭不全，左室射血分数正常；（4）Holter未见心房颤动；（5）卧位氧饱和度94％，立位氧饱和度96％；（6）TCD发泡试验为阳性；（7）经食道超声心动图检查及右心声学造影：提示存在卵圆孔未闭，且有右向左分流，扫查所及主动脉未见斑块，主动脉瓣无冠瓣可疑赘生物。

　　【诊疗分析】该患者中年女性，有高血压病史，反复发生脑梗死，首先考虑急性脑血管病。但无脑血管病变证据，转辗3家 医院及3个科室（神经科、内分泌、心内科）反复就诊。综合临床表现、曾经和本次入院进一步辅助检查分析如下考虑脑栓塞：患者起病急骤，脑血管多个部位受累，临床症状改善迅速，超声及脑血管造影均未发现脑血管异常，符合脑栓塞。TCD发泡试验阳性，提示存在心内或心外右向左分流。经食道超声心动图检查及右心声学造影提示存在卵圆孔未闭，且有右向左分流（在左房可见造影剂显影）

　　【最终转归】患者最终诊断为卵圆孔未闭导致的反常栓塞。经与患者充分沟通病情，进行卵圆孔未闭封堵术。患者既往存在的平卧位低氧消失，劳力性低氧症状也消失。

　　【讨论】本例患者为中年女性，以反复脑梗死起病，起病急骤，反复发作，不同次发作累及大脑不同部位、临床症状改善迅速，无器质性脑血管证据，符合脑栓塞，最终致病原因为卵圆孔未闭导致的反常栓塞。脑栓塞是心脏病的重要表现之一。最多见的直接原因有心房纤颤；感染性心内膜炎；心肌梗死或心肌病的附壁血栓；心脏黏液瘤等。然而，来自静脉系统的栓子通过未闭的卵圆孔引起反常栓塞却常常被忽略。卵圆孔是胎儿期生理学通道，允许脐静脉血从右房流入左房，维持胎儿血液循环。若3岁后卵圆孔仍不闭合称卵圆孔未闭（patent foramen ovale, PFO）。人群检出率20-30％。既往认为卵圆孔未闭无明确的病理意义，晚近的研究显示卵圆孔未闭可能与某些临床疾病有关，比如反常栓塞导致的脑栓塞等。

　　反常栓塞指的是来源于静脉系统或右心的栓子通过异常的心内（卵圆孔未闭、房间隔缺损等）或心外通道（肺动静脉瘘等）引起体循环栓塞。一般情况下左心系统压力高于右心系统，卵圆孔未闭不会引起右向左分流，但在某些情况下如咳嗽、肺栓塞、排便时，右心压力增高可以通过卵圆孔未闭造成右向左分流引起反常栓塞。卵圆孔未闭除引发脑栓塞外，还可能导致心肌梗死，周围动脉栓塞、减压病，高原性肺水肿，偏头痛，运动诱发的低氧血症和直立性低氧血症（Platypnea-orthodeoxia 综合征） 等。Platypnea-orthodeoxia 综合征是一种非常少见的临床综合征，指的是患者直立位出现呼吸困难和低氧血症，平卧位可以缓解。主要是由于存在右向左分流基础，如卵圆孔未闭等，直立体位导致右心系统压力增高从而引起右向左分流导致直立性低氧，但具体发病机制仍不清楚。

　　卵圆孔未闭的诊断可通过TCD发泡试验和超声心动图（经胸和经食道）右心声学造影，一般需要valsalva’s动作来确定是否存在右向左分流。我们给予本患者抗血小板和经皮卵圆孔未闭封堵术。卵圆孔未闭与直立低氧以及运动低氧相关。本患者在封堵后运动低氧消失，但该患者为卧位低氧，推测可能与卧位后患者右房压力增高，导致通过卵圆孔未闭的右向左分流有关，文献未见明确报道卵圆孔未闭与卧位低氧的关系。在治疗后的随访中未再发作脑栓塞也证实了诊断。

　　该患者以脑栓塞起病，就诊过程曲折。对于原因不明的卒中需要警惕我们不常想到的卵圆孔未闭也可能会导致反常栓塞。

　　经皮卵圆孔未闭封堵术，图示为封堵器关闭卵圆孔。