术前护理 1 心理护理 本病多为老年患者，病史较长，频繁、剧烈的心绞痛使之对治疗有迫切的要求，但同时对手术又普遍有畏惧心理，担心手术风险、疗效不佳，以及经济负担等问题，致使多数患者心理活动复杂。对此，要求护士通过听课、看资料，积极充实自己的知识，在患者住院后就仔细介绍新方法的原理，术后正常反应等，尤其要讲明，TMLR最大疗效于术后3～6个月以后表现出来，部分患者心绞痛不能完全消失，仅起到减少发作次数、减轻疼痛程度和缩短持续时间的疗效，使患者及家属对此有全面了解，心中有数，避免可能发生的矛盾。本组1例病症相对较轻的患者，术后近期疗效不满意，而产生“手术无效”的失望情绪，并对医护人员有很大意见。而后，我们吸取教训，实事求是地向患者及家属宣教，所有患者均积极配合手术。 2 术前用药 术前常规给予扩血管药物，降低心率，减低心肌耗氧量。本组病例多采用β-肾上腺素能受体阻滞剂、钙离子阻滞剂和硝酸脂类药物联合用药，使心率维持在60次/min左右。术前1周停用阿司匹林等抗凝药物，并开始呼吸道雾化吸入护理，对情绪紧张患者适当应用镇静剂。术前1日开始应用抗生素，术日晨给予镇静剂，送入手术室前含服消心痛。 3 术前指导 入院后避免各种不良刺激，保持室内安静、舒适。吸烟者术前1个月开始戒烟，术前3天开始训练深呼吸、咳嗽和床上卧位排便。大便干燥者口服轻泄剂，避免用力排便而诱发心绞痛。本组患者术前病情均得到稳定控制，能较轻松地接受手术治疗。 术后护理 1 术后血流动力学的观察与护理 1.1 心率、心律的观察 心率加快对心肌耗氧量影响最大[1]，术后心率维持在70～80次/min最好，即能维持应激状态下血液循环，又防止心肌耗氧量加大。当心率>90次/min时要密切观察病情变化，及时报告医生，分析是否由容量不足、疼痛、体温升高等原因引起。频发的室性早搏是最危险的心律失常，要立即静注利多卡因50mg，采集心电图和报告医生，查找原因并治疗。本组13例术前有频发、多源室性早搏者，术后预防性应用利多卡因1～2mg*kg*min-1，但仍有2例于术后6h以内突发心室纤颤而死亡，1例于术后14天发生猝死。3例患者术后出现心房纤颤，均持续1周左右后转为窦性心律，其中1例并发快速房颤，心室率达150次/min，出现急性左心衰竭，经对症治疗后好转。 1.2 血压的观察 术后血压要维持在术前基础血压以上，有利于激光孔道开放和良好的心肌灌注。当血压高于术前2.67kPa(20mmHg)时要告知医生给予降压治疗，血压过高会增加心肌耗氧量。当血压降低时要想到血容量不足和低心排出量综合征。本组13例患者在术后2h左右出现一过性血压升高，持续半小时左右恢复至正常水平，原因不明。 1.3 其它观测 术后每小时测定中心静脉压、尿量1次，中心静脉压维持在1.18～1.37kPa，每分钟尿量维持在1ml/kg以上，同时观察周围皮肤的温度、颜色、静脉血管的充盈程度，以此判断血流动力学情况。 2 心肌缺血情况的观察与护理 术后每日8Am、4pm采集2次全导心电图，持续1周，动态观察T波、ST段变化。多数患者有类似心肌缺血的图形，但无急性心肌缺血损伤的动态变化规律，亦无相应的心肌酶变化，1周后恢复正常，提示为心包损伤后改变。术后每间隔4～6h查血清心肌酶一次，其中以血清肌酸激酶MB同工酶(CK-MB)最有意义[2]。本组病例CK-MB术后即开始升高，于术后20h达峰值水平，最高为21.6IU/L，3天后血清中酶活性消失。需全面分析心电图、心肌酶和临床症状才可判断是否发生急性心肌缺血。本组5例术后T波由倒置转为直立，3例陈旧性心肌梗塞患者病理性Q波消失，提示心肌缺血得到改善。 3 呼吸道的管理与护理 本组呼吸机支持时间为6～14h。带机时要2h吸痰一次，每2～4h查动脉血气一次，及时调整呼吸机使用参数。当患者安静，自主呼吸有力，潮气量达10ml/kg以上，脱离呼吸机1h后查动脉血气基本正常时可拔出气管插管。 4 胸腔引流管护理 每半小时挤压一次引流管，动作轻柔，避免引起患者疼痛。应用抗凝治疗后引流量会增多。当引流液颜色变为淡黄，<5ml/h时可拔出引流管。本组1例术后第7天拔管，余均于术后第1～2天拔管，平均引流液290±145ml。 5 抗凝治疗的观察与护理 术后为保持激光孔道开放，需抗凝治疗。术后当日给予肝素1mg/kg皮下注射，拔出引流管后给予华法令1.5～3mg/日治疗。抗凝治疗期间，要注意发生皮下出血、尿血、上消化道出血，对有消化道溃疡的患者仅用阿司匹林抗凝治疗。