动脉粥样硬化性疾病己成为全球和中国人口的主要死亡原因。为进一步推动一级预防工作的进展．由中国医师协会心血管内科医师分会和中华内科杂志共同发起，多学科参与的《动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识》以下简称《共识》)项目于2009年4月12日正式启动。包括胡大一、潘长玉、崔丽英、陈忠等知名专家在内的各学科专家，探讨《共识》的制定方案。《共识》的制定从我国国情出发，根据循证医学证据，并借鉴国外相关指南，从危险因素评估、动脉功能无创检测、生活方式干预、调脂、降糖、控制血压以及阿司匹林的使用等方面提出建议，以指导临床工作者合理地进行动脉粥样硬化性疾病的一级预防．在此基础上6月12日，专家组进行了第二次讨论．进一步完善了《共识》讨论稿。此次摘选阿司匹林一级预防的章节，供大家讨论完善。

建议阿司匹林75～100 mg／d作为以下人群的心血管疾病一级预防措施：

45～79岁男性，10年冠心病危险≥4％-12％、没有胃肠道出血的高危因素。

55～79岁女性，10年脑卒q-危险≥3％-11％、没有胃肠道出血的高危因素。

糖尿病患者40岁以上，或30岁以上伴有1项其他心血管病危险因素，如早发心血管病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿

高血压但血压基本控制(<150／90 mmHg)，同时有下列情况之一者：(1)50岁以上；(2)有靶器官损害，包括血浆肌酐中度增高：(3)糖尿病。

合并下述三项及以上危险因素的患者：(1)血脂异常；(2)吸烟；(3)肥胖；(4)50岁以上；(5)早发心血管病家族史、其他10年心脑血管疾病事件危险≥10％的中、高危患者。

30岁以下人群缺乏用阿司匹林进行一级预防的证据．故不推荐使用。

80岁以上老人胃肠道出血的风险明显增高．阿司匹袜应慎用

阿司匹林在心血管疾病一级预防中的效益已经得到六项大规模随机临床试验的证实，包括英国医师研究(BDT)、美国医师研究(PHS)、血栓形成预防试验(TPT)、高血压最佳治疗研究(HOT)、一级预防研究(PPP)和妇女健康研究(WHS)。

前五项试验的纳入人群以男性为主，除BDT外，其他四项试验均显示阿司匹林可作为心血管疾病的一级预防，特别是可显著降低心肌梗死的危险。WHS结果则显示，女性人群的主要获益是减少脑卒中，特别是缺血性脑卒中。

阿司匹林用于一级预防显著减少主要心血管事件

对以上6项一级预防试验的资料进行汇总分析，发现阿司匹林的效益存在性别差异：在51342名女性人群中，阿司匹林治疗使主要心血管病事件(脑卒中、心肌梗死或心血管病死亡)减少12％(P=0.03)．脑卒中减少17％(P=0.02)．缺血性脑卒中减少24％(P=0.008)，出血性脑卒中增加7％(P=0.89)，心肌梗死增加1％(P= 0.95)．心血管病死亡率降低10％(P=0.56)，总死亡率降低6％(P=0.62)，出血事件增加68％(P=0.01)。在44114名男性人群中,阿司匹林使主要心血管病事件减少14％(P=0.01)，脑卒中增加13％(P=0.14)，出血性脑卒中增加69％(P=0.03)．心肌梗死减少32％(P=0.001)，心血管病死亡率降低1％(P=O.87)．总死亡率降低7％(P=0.15)，出血事件增加72％(P<0.001)。这些结果表明,采用阿司匹林进行一级预防能显著减少主要心血管事件,其中男性人群主要获益是降低心肌梗死危险,女性人群主要获益是降低缺血性脑卒中危险。

阿司匹林的心血管保护效益为什么存在性别差异,有以下几种可能的解释：(1)阿司匹林的代谢过程有性别差异,女性的阿司匹林药理作用相对较弱：(2)脑卒中和心肌梗死的发生率有性别差异，女性发生脑卒中多于心肌梗死,男性则相反;(3)阿司匹林抵抗的发生率有性别差异，女性高于男性。

在获益／风险合理的人群中，推荐长期使用阿司匹林

除BDT外．其他五项试验均显示阿司匹林伴随着显著增高的出血风险．这种风险没有性别差异：最常见的大出血部位是胃肠道，最常见的小出血类型是鼻衄和碰撞后容易发生皮下出血，出血性脑卒中的风险亦增高。因此，阿司匹林用于一级预防能显著减少心血管病事件，但也显著增加出血的风险，只有在获益／风险合理的人群中，才能推荐长期使用阿司匹林。

人群的心血管病危险程度是指该人群在今后若干年内发生主要心血管病事件的概率。2002年美国预防署特别工作组（USPSTF)发表阿司匹林用于心血管病一级预防的声明，指出对于5年内发生冠心病事件危险性≥3％的患者，使用阿司匹林有合理的获益／风险；40岁以上男性、绝经后妇女、以及有冠心病危险因素如高血压、糖尿病或吸烟的年轻人可考虑阿司匹林治疗。其他指南也推荐阿司匹林用于心血管病一级预防。例如美国心脏协会在心血管病和脑卒中一级预防指南中指出，高危患者，特别是10年冠心病事件危险性≥10％的患者，应使用阿司匹林75～160 ma／d。欧洲2007年版高血压指南提出，高危和极高危的高血压患者在血压有效控制后可使用阿司匹林75～100 mg／d。美国糖尿病协会认为，对于心血管病危险增高的1型或2型糖尿病患者(年龄>40岁或伴有其他危险因素如心血管病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿)，应采用阿司匹林进行一级预防(75～162 mg／d)。美国胸科医师学会的抗栓和溶栓治疗指南推荐阿司匹林用于10年心血管病事件危险>10％的中、高危患者，剂量75～100 mg／d，不需加用氯吡格雷。

阿司匹林用于一级预防需考虑年龄和10年冠心病危

(1)45～79岁的男性，在降低心肌梗死的获益超过增加胃肠道出血的风险时，推荐阿司匹林：(2)55～79岁的女性，在降低缺血性脑卒中的获益超过增加胃肠道出血的时．推荐阿司匹林；(3)在80岁以上老年人群中，现有资料不足以评价阿司匹林用于一级预防的效益与风险；(4)不推荐55岁以下女性用阿司匹林预防脑卒中或45岁以下男性用阿司匹林预防心肌梗死。评估获益／风险时，必须考虑患者的年龄和10年冠心病危险(见右表)。对于获益与风险接近的患者，应 通过协商决定是否使用阿司匹林；当预期获益远超过风险时，阿司匹林的推荐力度增强。

表阿司匹林获益超过胃肠道出血风险的危险水平

注：适用于不使用非甾体类抗炎药、且无胃肠道症状或溃疡病史的成人，获益是指男性预防心肌梗死、女性预防脑卒中。同时使用非甾体类抗炎药或有溃疡病史的患者胃肠道出血风险成倍增加，须另行计算获益／风险。