【相关因素】

病人对治疗方案与步骤不了解。

以化疗药物的毒副作用不了解。

对化疗期间的护理重点不了解。

对出院后的护理不了解。

【主要表现】

对治疗方案有疑虑，不配合。

当出现药物毒副作用时紧张、恐惧。

只相八只间偏方，乱投医。

未遵护理计划而并发感染、出血及局部组织的损伤。

【护理目标】

病人能够描述抗肿瘤药物治疗（化疗）的原理、注意事项、药物的副作用及其预防措施。

能够描述化疗前/期间/后的护理要点。

【护理措施】

向病人介绍治疗方案，时间的安排，治疗前、治疗期间及治疗后所需做的检查项目。

告诉病人化疗可能会出现短期/长期的毒副作用，以及出现毒副作用后的应对方法。

告诉病人预防/减轻毒副作用的方法，如化疗前给予止吐药防呕吐、冰敷头部防脱发、加强口腔护理防口腔粘膜改变等。

向病人解释化疗药静给药外漏时，会出现皮肤肿胀、疼痛，甚至溃疡及坏死，让病人知道这些问题的严重性，以便及时报告医务人员。

向病人介绍化疗的护理要点，如怎样预防感染、怎样预防出血、怎样预防高尿酸血症等。

与病人一起制订出院计划：①告诉病人日常活动的范围与程序；②管道的护理；③复诊的时间及需要就医的症状和体征；④预防感染的措施；⑤饮食与服药的知识等。

【重点评价】

病人化疗方面知识水平的掌握情况。包括化疗的原理、治疗的目标、发生副作用的原理及预防措施、给予化疗的方法。

对护理要点的了解程度及配合与执行情况。

二、营养失调：低于机体需要量

【相关因素】

化疗的副作用：恶心、呕吐、纳差、口腔粘膜改变、腹泻。

疾病的影响：颅内出血、电解质失衡、肿瘤阻塞胃肠道等。

心理的影响：情绪紧张、焦虑、抑制。

【主要表现】

体重下降，消瘦。

出入量不平衡，皮肤弹性差。

【护理目标】

病人维持最佳的营养状况：①体重增加或下降很少；②摄入足够的能量，出入量平衡；③皮肤弹性好。

【护理措施】

提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋。注意少量多餐，当病人感恶心、呕吐时，暂停进食。

预防性使用止吐药，观察药物疗效。

告诉病人减轻和预防恶心呕吐的方法，如深呼吸、分散注意力等。

为增进食欲，减轻厌食，必要时可将食物味道加重或将食物放凉后再食用。

加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁，以增进食欲。

进食蛋、肉类等，以增加蛋白质的摄入。

进餐时，让病人采取半卧位或坐位，以利吞咽。

病人进餐时，给病人充分的咀嚼、吞咽时间，喂饭速度不要快。

遵医嘱给予肠道外营养，如静滴复方氨基酸、脂肪乳剂。

10、每周监测体重。

【重点评价】

病人的体重及每日热量的摄入量。

精神状况，皮肤的弹性，皮下脂肪的厚度。

三、自我形象紊乱

【相关因素】

毛发缺失。

指甲和静脉颜色改变，如灰指甲、条索状暗红色静脉。

指甲缺失或被破坏。

皮肤颜色、质地的改变。

消耗性消瘦。

【主要表现】

害怕与人交往，缺乏自信心。

对自我形象不满意。

【护理目标】

病人对药物的副作用有所了解。

对自我形象改变有正确的评价。

愿意参加社交活动。

【护理措施】

向病人解释因身体外表变化而引起的心理反应是正常的。

鼓励病人说出自己的感受，并给予正面的引导。

化疗前，告诉病人一些关于毛发改变及其预防措施，皮肤护理和着装方面的知识，让病人能正确认识这些问题。

告诉病人此疾病本身及化疗后，机体消耗均较大，故应注意营养，食欲差时可少量多餐，以预防消瘦的发生。

解释化疗时，身体的某些变化是暂时的，以后会慢慢恢复。

告诉病人可戴假发以掩饰头缺失。

鼓励病人参加社交活动。

指导家属多给予病人情感支持。

【重点评价】

病人对自我形象改变的语言和非语言性表示。

病人的精神面貌。

四、有感染的危险

【相关因素】

治疗的影响：化疗药物致骨髓抑制、白细胸减少。

疾病的影响：肿瘤细胞对骨髓的浸润。

免疫缺陷。

【主要表现】

若感染发生，可出现下列表现：

全身中毒症状：高热、寒战、心动过速。

呼吸系统感染：咳嗽、咳痰、发热等。

胃肠道感染：腹泻、恶心、呕吐。

疼痛：肛周疼痛、口腔溃疡、咽喉疼痛。

【护理目标】

病人无感染症状。

减少了感染的危险。指征：无发热，全血细胞计数正常。

能描述预防感染的措施。

【护理措施】

从化疗开始至骨髓抑制未完全恢复之前（化疗后2周），做各种治疗及护理时，应严格无菌技术操作。接触病人前应认真洗手。

保持室内空气清新，每日开窗通风2次，每次20-30min。

病人居住的房间视病情给予每日或隔日进行空气消毒。如0.5%过氧乙酸喷雾或电子灭菌灯照射。

加强口腔、皮肤、肛周护理。每日给予口腔护理3次，并于饭后、睡前、醒后给予生理盐水或朵贝氏液漱口；保持皮肤清洁干燥，经常洗澡或擦浴，及时更换汗湿的衣裤；保持大便通畅，每次便后给予热水清洗肛周或予1：5000高锰酸钾溶液坐浴15min。

化疗期间及白细胞低值时，指导患者只食煮、炖、蒸的食物，避免食腐烂的、隔夜的或稍微加工过的食品及生的水果与蔬菜。同时避免食精糙辛辣食物，防损伤口腔粘膜。

指导病人多饮水，每日2000-3000ml ,以加速代谢产物的排泄，同时可预防便秘，避免直肠粘膜的损伤。

限制探视，禁止与已知感染（如感冒）的探视者或工作人员接触。并告诉病人勿串病房，避免医院感染。

观察、记录、报告任何感染的症状和体征。如发热、寒颤、咳嗽、咳痰、尿频、尿急、皮肤损伤等。

【重点评价】

病人有无感染的症状与体征。

对预防感染措施的掌握程度。

五、潜在的并发症--出血

【相关因素】

治疗的影响：

由于化疗后，继发性的血小板减少症。

化疗后粘膜发生改变，脆性增加。

抗凝剂的使用。

疾病的影响：

恶性肿瘤细胞的浸润。

骨髓本身的疾病。

肝、肾功能异常。

DIC、感染、败血症。

【主要表现】

皮下出血点，瘀斑、血肿、鼻出血及牙龈出血。

呕血、便血、血尿。

头痛、呕吐、颈项强直等颅内出血症状。

【护理目标】

无出血发生或减少了出血的危险：即无出血、潜血、血不板、凝血因子、纤维蛋白在正常范围内。

【护理措施】

注意休息，勿进行剧烈活动，血不板低于20×109/L时，应绝对卧床休息，同时根据血小板减少的严重程度，予以相应的生活护理。

告诉病人血小板的正常值与功能，血小板与出凝血之间的关系，化疗对骨髓的影响。

采取预防出血的措施。见弥散性血管内凝血病人标准护理计划中潜在并发症--出血的预防措施。

告诉病人实施预防出血措施的重要性，并嘱病人台怀疑或发生出血的疾状和体征时，立即报告医务人员。

观察病人有无出血的症状及体征，如皮肤有无出血点及瘀斑，有无鼻出血、牙龈出血、呕血、便血、血尿等症状，有无头痛、喷射性呕吐、颈项强直等颅内出血症大辩论。若出现上述症状，予以相应处理，并立即报告医生。

监测血小板的计数，必要时遵医嘱输入血小板或新鲜冰冻血浆。

【重点评价】

有无出血的症状、体征。

生命体征的变化。

有损伤的危险

【相关因素】

化化疗药从血管中漏出或渗出。

化疗药物直接注射到组织中。

化疗药物对血管的刺激。

【主要表现】

注射部位红、肿、热、痛、溃疡甚至坏死。

损伤愈合后，局部组织变硬，皮肤呈紫红色。

【护理目标】

病人注射部位皮肤完整，不出现药物外渗后的并发症。

【护理措施】

注射化疗药时，选择好合适的静脉，不要在肘窝、手腕处静脉给药。因这些部位不易固定，针头易脱出或刺破血管壁致药物漏出，损伤局部肌腱、神经等组织。

在静脉给化疗药物前，先建立静脉通道，确保针头在血管内，再注射化疗药物。

准备好用于处理化疗药物外渗的药物，如解毒Ⅱ号、烧伤湿润膏、硫代硫酸钠等。

做好解释工作，尤其对初次用药的病人，说明注射时或注射后在注射部位出现疼痛或其他异常感觉时，要立即报告，不可勉强忍受。

当药物不慎溢出时，应：①立即停止输注，保留针头，再针对化疗药物神类，注入相应解毒剂再拔针；②皮下注入解毒剂。③局部涂解毒Ⅱ号或氢化考的松，冰敷24h；④通知医生，安慰病人，做好记录。

若化疗时间长，采用留置静脉套管中心静脉插管，避免反复穿刺引起机械性损伤，同时大血管中物稀释快，对血管壁的刺激性减少，保护血管。

【重点评价】

局部组织血运情况，静脉通道是否通畅，有否外渗症状。

注射部位皮肤及皮下组织的颜色、质地、是否完整等情况。

口腔粘膜改变

【相关因素】

化疗化物的影响。

缺乏口腔护理知识。

化疗致免疫力低下、口腔感染。

【主要表现】

口腔粘膜充血、肿胀、溃疡、糜烂，有时可见白膜。

【护理目标】

病人能保持口腔粘膜的完整性。

能自述口腔护理的方法与重要性。

【护理措施】

指导病人不食辛辣、粗糙、带刺的食物，勿用牙签剔牙。

指导患者于餐后、睡前、醒后予生理盐水或其他漱口液漱口。

生活不能自理的病人，加强口腔护理，每日3次。

对有口腔感染的病人，应给予抗生素漱口液漱口或予口康漱口液漱口，每日至少7次以上，溃疡局部涂金霉素或素高捷疗口腔膏。如疑有霉菌感染者，给予3%苏打水漱口，局部涂制霉菌素粉剂。

食用高蛋白、高维生素、微温饮食，促进组织愈合。

向病人讲解化疗药对口腔粘膜的影响及口腔护理的意义以及出现口腔粘膜改变后的危害，以取得病人的合作。

【重点评价】

口腔粘膜的颜色及是否完整。

口腔粘膜破损的程度。