认识心脏病人--体格检查 认识心脏病人--体格检查体格检查开始于采集病史时,通过观察病人的行为,情绪,同时注重于某些症状.为发现心脏病的周围及全身影响和影响心脏的心外疾病依据,有必要时,对所有系统进行全面检查.应在两侧手臂上检测血压和脉搏,在先天性心脏病或周围血管疾病时还需检测两侧腿部.血压袖带宽度须大于肢体直径的20%.当水银柱下落时第一音是收缩压,而声音消失时为舒张压（第五相Korotkoff音）.左右手臂间压力相差15mmHg属正常,腿部压一般高于手臂压20mmHg.如疑有体位性低血压,则需测量病人卧位,坐位,站位的血压及心率.如发现有高血压,则应进行全面检查以排除主动脉缩窄（下肢脉搏微弱或消失,桡-股脉搏延迟,腿部血压低于手臂血压,有时易见肩胛骨周围动脉血管壁的异常搏动；收缩期杂音可传导至心前区上方和后方均提示为此症）.在甲状腺功能亢进症和高代谢状态时,脉搏呈快而强；在粘液性水肿时呈慢而弱.呼吸频率反映出心脏失代偿或原发性肺部疾患.忧虑病人呈增快,而临终病人则减慢.浅而快速的呼吸可提示胸膜疼痛.体温升高可能提示为急性风湿热或心脏感染,如心内膜炎.这在心肌梗死后很多见,无需立即查找其他原因,除非发热持续大于72小时.应检查上肢与下肢末端的主要周围脉搏,以发现先天性或获得性动脉疾病和由于心脏引起系统性栓塞的依据.当扪及周围脉搏时,需注意其对称性和相关动脉壁的弹性.伴动脉血快速流动的疾病（如动静脉交通,主动脉反流）,其脉搏快速上抬后即陷落.如发现脉搏不对称时,周围血管上方的听诊可闻及由于狭窄引起的湍流所产生的杂音.两侧颈动脉搏动的望,触,听诊常可获得比周围脉搏检查更多的有关于心脏的信息老年人,尤其当出现高血压时,颈动脉搏动必须谨慎地解释.动脉硬化引起血管僵硬,随血管壁的老化,渐渐失去了其特征性表现.在许多病例中,颈动脉检查有困难或不能解释.同样,在年幼儿童中,即便有严重的主动脉瓣狭窄但其颈动脉搏动仍可正常.颈动脉上方的听诊,需区别心脏杂音和动脉杂音.心脏杂音是由心脏或大血管传导来,一般在前区上方较响,向颈部减弱.动脉杂音属高音调,仅在动脉上闻及且较为表浅.动脉杂音也需与静脉嗡嗡声区别.与动脉杂音不同,静脉嗡嗡声通常呈持续性,病人在坐位或立位时听得最清楚,压迫同侧颈内静脉时,则使杂音消失.可观察到周围静脉异常,例如静脉曲张,动静脉畸形（AVM）和分流,基础的炎症表现和血栓性静脉炎引起的触痛.在疑有动静脉畸形或分流上方处听诊呈连续性杂音,常扪及震颤,这是因为不论是收缩和舒张时静脉的阻力始终低于动脉.仔细检查颈静脉十分重要.颈外静脉只提供静脉波高度的一般资料,而颈内静脉却用于分析静脉压和静脉波形,因为它乃是到右心房的开放性静脉管道（除上腔静脉阻塞病例外）.检查颈静脉常使病人倾斜45°位,正常人其静脉柱恰好位于锁骨下.当用手使劲压迫腹部时,静脉柱明显高于锁骨（肝颈回流）,当维持腹部压力时,正常人在几秒钟内静脉柱将降至锁骨下,这是因为顺应性的右心室经Frank-Starling机制增加了心搏量.在上腔静脉阻塞,缩窄性心包炎,限制型心肌病或严重心力衰竭,颈静脉压可明显升高甚至不可能找到静脉柱的顶端.在这些情况下,应让病人坐着或站起来检查.当腹部受压产生相关的静脉波高度上的改变提示了有关心脏右侧的相当信息.当维持腹部加压时,静脉柱升高并维持此高度见于右心室扩张,顺应性下降；缩窄性心包炎或心包填塞；和三尖瓣狭窄或右心房肿瘤产生右心室充盈受阻.在产生肝颈回流异常的相同情况下应寻找Kussmaul征,吸气时颈部静脉柱的升高而不是下降.在正常吸气时,胸腔内压力降低则抽吸周围血液至腔静脉.顺应性良好的右心室则通过Frank-Starling机制来9731234548: