⒈概述

甲状腺位于颈前，甲状软骨下方，气管两侧，分左右两叶，中间以峡部相连。峡部有时向上伸一椎体叶，可与舌骨相连。甲状腺有两层被膜包裹，内层为甲状腺固有被膜，外层为外科被膜。甲状腺借外科被膜固定在气管和环状软骨上，还借左右两叶上级内侧的悬吊韧带吊附着在压环状软骨上。故作吞咽动作时，甲状腺亦随之而上下移动。甲状腺背面两层被膜之间，附有甲状旁腺。

甲状腺血运丰富，主要来自甲状腺上动脉和下动脉。甲状腺静脉主要有上中下静脉。上中静脉回流入颈内静脉，下静脉回流入无名静脉。甲状腺的神经供应来自颈中和颈下一下交感神神经的纤维。在进行甲状腺手术时常可累及到附近的主要神经干，如喉返神经，它行走在气管与食管之间的沟内，常与甲状腺下动脉有交错；又如喉上神经常与甲状腺上动脉平行，贴近。如不慎误伤将引起发音困难或误咽。

甲状腺激素的合成和分泌受大脑皮层一下丘脑一垂体前叶系统的控制和调节。当甲状腺激素分泌过多时，可抑制促甲状腺激素的分泌，反之，当甲状腺激素的生物合成发生障碍，可引起促甲状腺激素的分泌增加。这种“反馈作用”维持了下丘脑一垂体前叶一甲状腺之间动态平衡。

⒉甲状腺肿瘤

甲状腺肿瘤分为良性和恶性两类，良性多为腺瘤，恶性多数是癌，。

甲状腺腺瘤：甲状腺腺瘤是常见的甲状腺良性肿瘤。病理上可分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种。腺瘤周围有完整的包膜。多见于40岁以下的妇女，病人偶然发生颈部有肿块。肿瘤多为单发性，表面光滑，质软、无压痛，随时吞咽活动而上下移动。无其他症状。治疗需作患侧甲状腺腺叶大部或全部切除术，标本应送病理切片，证实诊断。

⒊甲状腺功能亢进症

甲状腺机能亢进症（简称甲亢）是一种较为常见的内分泌疾病。由于甲状腺激素分泌过多造成代谢亢进和植物神经系统紊乱。按原因不同可分为：原发性甲状腺功能亢进（甲状腺功能亢进（甲状腺弥漫性肿大，伴有突眼）、继发性甲状腺功能亢进（即结节性甲状腺肿，伴甲亢，无突眼，但容易发生心肌损害）、高功能腺瘤。甲亢的临床表现为：神经过敏、易激动、心悸、乏力、心动过速、体重减轻、食欲亢进、怕热、多汗、大便次数增加、月经不调等。实验室检查T3T4常升高。有时T4 正常，而T3升高，称T3型甲亢。因此血清T4正常，不能除外甲亢，必须同时测定T3。

⑴手术前准备：甲状腺功能亢进症病人，术前必须做好充分准备，才能避免术后发生危象及其它并发症。应用抗甲状腺药药无机碘，降低血循环甲状腺激素的浓度和减少甲状腺充血。使用状腺功能恢复正常。最适宜的手术时机是在甲亢分解代谢得以逆时。即当病人体重增加，体力恢复，静止时无心动过速等。术前10~14日加服复方碘溶液，每日3次，每次10滴，可减少甲关腺血流，使腺体缩小、变硬。但碘剂刺激口腔和胃粘膜，可用心得安作术前准备。心得安的剂量固人而异，送手术室前尚须服心得安1次，以维持足够的血浓度。

⑵术前护理：

①甲亢病人情绪易激动，需耐心细致地做好心理护理。使病人感到医护人员的温暖，消除紧张情绪。

②给予高热量，高蛋白和维生素丰富的饮食，以补偿机体的的过度消耗。

③每日测量脉率3次，早中晚各1次。每次必须测1分钟。以获得准确的计数。估计病情是否稳定。

④每日测量血压1次，根据清晨的肪压和及率右以折算出基础代谢率（BMR）。脉压+脉率-111=BMR。

⑤每周测量体重1次。

⑥如用心得安作术前准备者，应注意下列各项；服药前必须再次测肪率1次，如脉率低于每分钟60次，停止服用心得安1次。注意病人有无胸闷或呼吸紧迫感的症状，心得安可导致气管痉挛，即使无哮喘史的患者也可以发生，一旦出现上述症状，必须停止服用心得安。送手术室前按原来剂量再服心得安1次，以维持足够的血浓度。⑦常规皮肤准备。

⑶术后处理：

继续服用复方碘溶液1~2周，如用心得安作术前准备者，术后6~8小时以内，必须按术前的剂量继续服用。如脉率每分钟在100次以上，按原剂量增加10mg。如脉率每分钟在70次以下，则减少10mg。术后一周内仍须维持足够的心得安浓度，以后逐渐递减。心得安抑制糖原异生，术后可出现低血糖反应。术后病人如因呕吐或伤口疼痛不能进食者，必须静脉滴注葡萄糖，以防发生低血糖。

⑷术后护理：

①半卧位。

②术后2~3日内严密观察病人的脉率、体温和呼吸。以便用时发现甲状腺危象先兆，应及时采取措施。

③术后6小时如无呕吐，可进冷流质饮食，并注意进食时有无呛咳现象。鼓励病人坐起进食。若无呛咳应改用半流或软食。

④将引流管接入引流袋，注意固定防止脱出，并记录每日引流量。

⑤床旁备气管切开包、换药器材、抢救药品、氧气筒、吸引器和照明装置。

⑸术后并发症及护理：

①出血：由于结扎甲状腺动静脉的丝线脱落或残留腺体出血，可发生在术后剧烈咳嗽、呕吐时。在颈筋膜深面形成张力性血肿，可压迫气管，引起窒息。一旦发生必须在病房立即拆线打开伤口，减低气管压力，然后在床旁或送病人到手术室去除血肿，结扎出血点。

②呼吸道梗阻：大多数是由于喉头水肿，少数由于气管软化术后塌陷所引起的。

喉头水肿的主要原因是血肿压迫或由于麻醉时气管插管或手术操作引起。如去除血肿后呼吸道梗阻能解除，须当机立断作气管切开，以保证呼吸道通畅。

③甲状腺危象：发病机理尚未完全清楚。主要是术前准备不充分。临床表现是术后12~36小时内出现高热（39℃以上），脉率率加速（120次/分以上），烦躁不安，大多数患者经积极治疗可获得控制，如继续发展可发生谵妄、呕吐、腹泻、昏迷、甚至心力衰竭、肺水肿而致死亡。

甲亢危象处理：

A 抑制甲状腺激素的合成和释放：抗甲头腺药物以丙基硫氧嘧啶为首选，因其非但抑制甲状腺激素的合成，而且可以阻止周围循环血液内的T4转化为T3 。 首先给予丙基硫氧嘧啶200mg，4或6小时1次，1~2小时后再给服用复方碘溶液10~20滴，每8小时1次，以抑制甲状腺激素的释放。

B 静脉滴注氢化可的松200~300mg/日。静脉滴注心得安5mg+5%或10%葡萄糖250ml缓慢滴注，随时测量脉搏，及时调节滴速。

C 降温：主要采用物理降温，忌用水杨杨酸类药物，因为这类药物理学可使用权循环血内结合T3 、T4 转化为游离T3 、T4 ，加剧病情的变化。

D 矫正液体和电解质的平衡。

④甲状旁腺功能减退：大多数发生于术后2~5日，由于手术时甲状旁腺被腺被误切、损伤或血供受到影响，都可以导致甲状旁腺功能低下，使血钙下降，患者出现手足抽搐，甚至发生喉和膈肌痉挛，引起窒息而死亡。抽搐发生时，应立即静脉缓注10%葡萄糖酸钙或氯化钙10~20ml，在注射前抽血检查血钙和血磷，症状者可能性口服葡萄糖酸钙2g，每日3次。症状较重或长期不恢复者可口服维生素D2 ，每日5~10万u，促进钙的吸收并蓄积，应限止患者进食肉类、乳品或蛋类饮食，以免高磷影响钙的吸收。

⑤喉返神经麻痹。约3%病人术后要发生暂时性喉返神经麻痹，约经3周~3个月可逐步恢复，如手术时常规暴露喉返神经，可避免损伤。

⑥喉上神经麻痹。结扎甲状腺上动脉时如离开甲状腺上极较远，可误将喉上神经结扎，如损伤外支，将使环甲肌瘫痪，使声带松弛而不能发高音。损伤内支，则使喉部粘膜感觉丧失，进食时容易发生误咽，出现呛咳。